前言：周一，績效課題。
本期我們對醫(yī)院日間手術(shù)環(huán)節(jié)績效設(shè)計進行觀察與思考。
參考：
日間手術(shù)績效管理體系的探索與實踐，宋文潔等；
基于臨床路徑的中心式日間手術(shù)管理實踐，馬慶鑫等；
運營管理需求下的醫(yī)院日間手術(shù)病房成本核算模式研究，文雯等；
基于綜合數(shù)據(jù)分析的日間手術(shù)績效分配方案設(shè)計與效果評估，洪春燕等。
圖 徐醫(yī)附院日間手術(shù)中心
日間手術(shù)指患者當(dāng)天入院及出院的手術(shù)模式，適用于風(fēng)險小、技術(shù)成熟的手術(shù)。日間手術(shù)不僅可以為患者節(jié)約住院費用，而且有利于醫(yī)院加快床位周轉(zhuǎn)，調(diào)配醫(yī)療資源。
2019年日間手術(shù)納入三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)。近年來，基于醫(yī)院的日間手術(shù)中心開始紛紛策劃籌建。雖然基礎(chǔ)硬件設(shè)施得到了大幅的改善，但如何高效、安全的運營管理中心式日間手術(shù)卻成為臨床醫(yī)生和管理者當(dāng)下面臨的首要難題。
日間手術(shù)要在醫(yī)療機構(gòu)廣泛推廣，有效的績效管理支撐體系尤為重要。績效管理不限于績效考核或分配，而是一個包含績效的“計劃、執(zhí)行、溝通反饋和改進等”多個環(huán)節(jié)的管理循環(huán)(PDCA)優(yōu)化過程，績效管理的理念已經(jīng)從傳統(tǒng)的結(jié)果管理轉(zhuǎn)變?yōu)樨灤┦虑?事中-事后的全過程管理。
日間手術(shù)績效管理的目標(biāo)導(dǎo)向是質(zhì)量和效率，在此過程中僅僅關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的績效激勵是遠遠不夠的，因為醫(yī)院和科室層面的戰(zhàn)略、資源配置、流程、制度等都會對其產(chǎn)生影響。
一、管理模式
日間手術(shù)的績效主體與運營管理模式密不可分,目前主要的運營模式有“集中收治”“分散收治”“集中收、分散治”3種。
“集中收治”模式
即日間手術(shù)中心運營模式，設(shè)有獨立日間手術(shù)間病房以及相應(yīng)的醫(yī)療和管理團隊，多科手術(shù)醫(yī)師以中心為平臺開展手術(shù)治療，多科患者匯集到中心以集中收入院、集中安排手術(shù)和集中隨訪為一體化的運營模式，涉及的主要崗位有日間手術(shù)中心的管理人員、住院醫(yī)師、病房護士、預(yù)約隨訪護士以及各臨床科室的手術(shù)主刀醫(yī)師即醫(yī)療組長、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護士等。
“分散收治”模式
即病房日間運營模式，各臨床科室利用現(xiàn)有病房床位和手術(shù)間資源收治日間患者，自行管理預(yù)約和隨訪，涉及的主要崗位有相應(yīng)臨床科室和手術(shù)室的醫(yī)護麻團隊。
“集中收，分散治”
是前2種的混合模式即由日間手術(shù)中心集中安排手術(shù)預(yù)約和術(shù)后隨訪患者分散收治在各科病房，涉及的崗位涵蓋以上2種模式的部分崗位。
圖 某市屬醫(yī)院日間手術(shù)管理模式迭代情況
日間手術(shù)中心不僅僅是臨床科室，負責(zé)“集中收治”模式的中心日間手術(shù)的具體運營，同時也在日間手術(shù)管理委員會的授權(quán)框架下，在運營管理部的協(xié)助下對全院日間手術(shù)的運營和發(fā)展進行統(tǒng)籌規(guī)劃。在這樣的運營模式和組織架構(gòu)下，醫(yī)師、護理人員、麻醉師和行政管理人員可以跨科室、跨職能部門組成良好的協(xié)作團隊，成為績效管理有效實施的有力保障。
圖 清華長庚日間手術(shù)病房
二、績效評價
構(gòu)建日間手術(shù)績效管理體系的關(guān)鍵在于將運營和績效有機結(jié)合，使醫(yī)、護、麻、管團隊協(xié)同配合建立基于問題的溝通和持續(xù)改進機制。
運營監(jiān)測和分析
運營管理部協(xié)助日間手術(shù)中心對日間手術(shù)的日常運營指標(biāo)數(shù)據(jù)進行匯總、監(jiān)控，形成月度和年度分析報告，提交日間手術(shù)中心管理團隊為循證管理作支撐。
監(jiān)控的指標(biāo)包含:
①運營維度:各科、各醫(yī)療組和各病種開展日間手術(shù)量及以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(RBRVS)手術(shù)系數(shù)、各病種預(yù)約等候人次和時間、日間手術(shù)間占用率、手術(shù)預(yù)約取消率、手術(shù)當(dāng)日停臺率”、出院患者次均費用和藥材占比、DRG核心指標(biāo)等。
②質(zhì)量維度:24h內(nèi)非計劃再次手術(shù)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后30d內(nèi)非計劃再就診或入院率、延遲出院率”、病歷按時歸檔、編碼和編碼正確率、術(shù)后患者滿意度等。對監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的日間手術(shù)效率或質(zhì)量方面的異常問題，由團隊共同進行PDCA改進，也為日間手術(shù)在授權(quán)管理、資源配置流程優(yōu)化方面進行動態(tài)調(diào)整和績效考核提供依據(jù)。
表 某醫(yī)院日間手術(shù)監(jiān)測情況
績效目標(biāo)落地
將深化日間手術(shù)開展納入職代會目標(biāo)任務(wù)、年度專項工作，要求2021年完成16500例日間手術(shù)，三四級手術(shù)率70%，24小時出入院占比80%，并對每個科室提出具體日間手術(shù)完成數(shù)量。成立專項工作小組，搭建日間手術(shù)三級管理組織結(jié)構(gòu)，形成院?-分管院領(lǐng)導(dǎo)-職能處室負責(zé)人-手術(shù)科室科主任護士?的組織框架。由院領(lǐng)導(dǎo)主抓，醫(yī)務(wù)部部?牽頭，各相關(guān)部?負責(zé)人配合的體系。如信息處完善信息系統(tǒng);護理部協(xié)調(diào)日間手術(shù)室，深化日間病房管理;績效核算辦對日間手術(shù)勞務(wù)費進行測算并發(fā)放;宣傳處加大對外宣傳等。
——某國考A+市屬醫(yī)院
圖 桂醫(yī)附院日間手術(shù)病房
三、績效設(shè)計
日間手術(shù)的績效考核分配是基于醫(yī)院分系、分類、分層、分級的人事管理制度和分職系、按崗位結(jié)合目標(biāo)管理的整體績效考核體系來制定的，對于不同的績效主體有不同的考核激勵重點。
①日間手術(shù)主刀醫(yī)師(醫(yī)療組長)績效
醫(yī)療組長是日間手術(shù)的發(fā)起者和主要執(zhí)行者，決定著核心質(zhì)效，在績效上應(yīng)充分體現(xiàn)激勵性。為實現(xiàn)日間手術(shù)責(zé)、權(quán)、利的統(tǒng)一所有日間手術(shù)的考核和分配均回歸各臨床科室和醫(yī)療組。
借鑒美國對醫(yī)療服務(wù)項目進行價值評價的RBRVS體系，進行本地化調(diào)整后形成每項手術(shù)的價值系數(shù)，作為考核分配的基礎(chǔ)。
醫(yī)療組月手術(shù)績效=醫(yī)師級別系數(shù)x當(dāng)月完成手術(shù)系數(shù)總和x每系數(shù)分配額。
其中醫(yī)師級別系數(shù)體現(xiàn)醫(yī)療組長的年資經(jīng)驗、技術(shù)級別和歷史貢獻;
為鼓勵日間手術(shù)的開展，在核算中日間手術(shù)系數(shù)相對于普通擇期手術(shù)上浮50%。
因此醫(yī)師開展相對難度價值越高的日間手術(shù)，得到的績效獎勵越多，從而鼓勵醫(yī)師將難度級別較高的術(shù)式發(fā)展頭日間手術(shù)。
此外，手術(shù)績效采取超額累進機制，醫(yī)療組月手術(shù)系數(shù)達到規(guī)定基數(shù)后，超過部分的每系數(shù)分配額有所增加，充分體現(xiàn)激勵性和對超負荷工作的績效保障。
②日間手術(shù)麻醉醫(yī)師績效
麻醉貫穿日間手術(shù)全流程，涉及術(shù)前評估、術(shù)中保障和術(shù)后復(fù)蘇等多個環(huán)節(jié)，是影響日間手術(shù)效率和質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。所以對于麻醉醫(yī)師應(yīng)注重在人力配置和崗位設(shè)置方面充分保障日間手術(shù)的效率和安全要求，避免產(chǎn)生瓶頸，其績效也納入全院麻醉醫(yī)師考核體系，主要以麻醉類別、臺次和時長為主要考核，不為日間手術(shù)單設(shè)績效政策。
③日間手術(shù)中心住院醫(yī)師績效
日間手術(shù)中心作為平臺，要承擔(dān)醫(yī)院日間手術(shù)的學(xué)科規(guī)劃、醫(yī)療管理、運營保障、對外合作和培訓(xùn)等。中心的住院醫(yī)師更多起到基礎(chǔ)質(zhì)效的保障作用，因此對其采用崗位薪酬+績效薪酬模式，其中崗位部分占比相對較大，主要與個人的醫(yī)師級別掛鉤，績效部分主要根據(jù)團隊工作業(yè)績即中心日間手術(shù)的整體質(zhì)效指標(biāo)表現(xiàn)，由醫(yī)院一級考核分配到科室，科室再根據(jù)個人業(yè)績進行二次考核分配。
④日間手術(shù)護理及其他人員績效
日間手術(shù)的護理績效是在醫(yī)院整體護理職系績效體系框架下制定的。
護理人員以崗位管理為基礎(chǔ)，績效由個人崗位績效和團隊績效兩部分構(gòu)成。
個人崗位績效部分由個人護理級別、夜班承擔(dān)情況決定;
團隊績效由所在護理單元級別和質(zhì)效關(guān)鍵績效指標(biāo)共同決定。
在合理的人力配置基礎(chǔ)上護理單元級別根據(jù)人均負荷強度、承擔(dān)風(fēng)險和特殊技能要求等因素分為6個等級。
日間手術(shù)護理人員涉及手術(shù)室護士、病房護士、預(yù)約隨訪護士等多個團隊，分別對應(yīng)不同的護理單元級別和團隊質(zhì)效考核關(guān)鍵績效指標(biāo)。
日間手術(shù)涉及的其他行政和管理人員按照行政職系管理要求考核，以個人成長級別、崗位價值系數(shù)和崗位目標(biāo)完成情況為主要考核依據(jù)。
案例 某市屬醫(yī)院日間手術(shù)績效
手術(shù)科室
作為主體部分的手術(shù)科室，具體的分配方法如下:
①四級手術(shù)作為特殊類別手術(shù)，若住院時長在24~48h間，獎勵150元，若≤24h，獎勵600元;
②既往住院時長≥48h，手術(shù)級別三級，且手術(shù)方式為非醫(yī)技操作類別，若住院時長在24~48h間，則獎勵150元，若≤24h，獎勵300元;
③既往住院時長≥48h，手術(shù)級別二級及以下，或手術(shù)方式為醫(yī)技操作類別的手術(shù)，若住院時長在24~48h間，則獎勵80元，若≤24h，獎勵150元;
④既往住院時長介于24~48h之間，手術(shù)級別三級，且手術(shù)方式為非醫(yī)技操作類別，若出院時長在24~48h間，則獎勵80元，若≤24h，獎勵150元;
⑤既往住院時長介于24~48h之間，手術(shù)級別二級及以下，或手術(shù)方式為醫(yī)技操作類別，若出院時長≤24h，則獎勵80元，否則不予以獎勵;
⑥既往住院時長≤24h，手術(shù)級別三級及以下，若出院時長≤24h，則獎勵80元，否則不予以獎勵;
⑦醫(yī)生護士按照8∶2比例進行分配。
麻醉科、手術(shù)室
對于麻醉科參與的手術(shù),按照該項手術(shù)對應(yīng)績效獎勵的45%予手術(shù)麻醉中心作為單項績效獎勵,其中22.5%績效獎勵給麻醉科,22.5%績效獎勵給手術(shù)室。
眼科手術(shù)室
眼科手術(shù)由眼科醫(yī)師和病區(qū)護士在眼科手術(shù)室完成,故參照手術(shù)室,給予參與日間手術(shù)的眼科手術(shù)室護士22.5%績效獎勵。
日間手術(shù)與周末手術(shù)
手術(shù)與周末手術(shù)不重復(fù)績效獎勵，以日間手術(shù)績效獎勵方案為準(zhǔn)。
圖 桂醫(yī)附院日間手術(shù)中心
四、成本核算
日間手術(shù)病房成本核算相較于其他?？撇》扛鼮閺?fù)雜,主要原因是日間手術(shù)病房如同一個各類日間手術(shù)的綜合周轉(zhuǎn)平臺,包含了普外科、泌尿外科、骨科、眼科、燒傷整形科等?？频母黝惒》N。日間手術(shù)病房的管理及護理團隊是獨立的，但是實際手術(shù)醫(yī)生來源于各專科。隨著精細化運營管理需求不斷提高,針對不同身份的管理者，日間手術(shù)病房既要核算整體的收入及成本,也要根據(jù)實際手術(shù)情況核算并分配日間手術(shù)病房中各專科收入及成本。
可通過下表各項成本分攤到專科，更準(zhǔn)確的進行成本考核。
表 成本分攤參考
本期完結(jié)
作為醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的下一級增長點，日間手術(shù)績效運營仍有較大提供空間。
作者：朱兆軍
