過去的2020年，是不同尋常的一年。2020年12月25日，國家衛(wèi)健委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），針對目前公立醫(yī)院收不抵支、醫(yī)院運營面臨挑戰(zhàn)等問題，提出較為明確的管理要求和解決方案。在疫情防控常態(tài)化下的2020年底，《指導(dǎo)意見》的出臺對于醫(yī)院管理者來說，意義深遠(yuǎn)。
在深醫(yī)改的路上，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動相互牽制。醫(yī)藥衛(wèi)材帶量采購、DRG醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，都依賴于醫(yī)療機構(gòu)這個資源流動高度聚集的終端平臺來實現(xiàn)。
醫(yī)療機構(gòu)運營管理，確切來說，占全國醫(yī)療體系最龐大體量的公立醫(yī)院的運營管理將是未來醫(yī)改需要攻克的重點和難點。國家主管機構(gòu)對于公立醫(yī)院運營管理的改革指導(dǎo)，不是突發(fā)偶然也不是憑空而來，從《指導(dǎo)意見》發(fā)布可追溯到2016年發(fā)布的《管理會計基本指引》、2017年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》、2019年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》等政策文件。從文件發(fā)布的級別、頻率及周期可以預(yù)見，運營管理這一專題改革將成為公立醫(yī)院改革的重錘之選。
一、公立醫(yī)院運營強調(diào)公益性，同樣強調(diào)盈利性
長久以來，公立醫(yī)院對院內(nèi)運營收支狀況、財務(wù)運營諱莫如深，在大眾面前希望淡化甚至模糊服務(wù)收費與醫(yī)療作業(yè)之間關(guān)系，收支平衡或者略有結(jié)余一向都是醫(yī)院對外的“標(biāo)準(zhǔn)”答案。
這樣的風(fēng)氣導(dǎo)致很多公立醫(yī)院一味抱著公益性大旗，避而不談醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展所必須的盈利基礎(chǔ)，混淆“營利性”與“盈利性”之間的性質(zhì)差別。
本次《指導(dǎo)意見》政策中給出了正面回應(yīng)，公立醫(yī)院合理配置資源、提高作業(yè)效率，重點關(guān)注的是各類業(yè)務(wù)活動的內(nèi)涵經(jīng)濟(jì)行為，需要改變目前收不抵支的普遍現(xiàn)象，緩解公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行壓力，實現(xiàn)公立醫(yī)院的良性運營和可持續(xù)化發(fā)展。
公立醫(yī)院的“絕對主體”地位與政府衛(wèi)生部門的“管辦分離”的尷尬局面，讓每一次改革推動都困難重重。
每一家醫(yī)院、每一片區(qū)域、每一個省市醫(yī)療生態(tài)都有各自的歷史傳承與發(fā)展特點，政府層面持續(xù)的補助和兜底的默認(rèn)，讓公立醫(yī)院一直處于保護(hù)支撐與獨立成長的矛盾之中。
公立醫(yī)院為醫(yī)療體系的重要組成部分，國家層面選擇以醫(yī)院精細(xì)化運營作為抓手推動改革進(jìn)程，是本次《指導(dǎo)意見》政策出臺營造業(yè)態(tài)健康發(fā)展的標(biāo)志性拐點。
解讀政策發(fā)文字號“國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號”，政策導(dǎo)向就較為清晰地為本次醫(yī)院精細(xì)化運營的落地給出明確方向，未來將以財務(wù)管理作為業(yè)務(wù)脈絡(luò)的梳理邏輯，資源配置效率與資金使用效益作為關(guān)鍵解題思路。
二、扭轉(zhuǎn)重資源獲取、輕資源配置的傾向
公立體系的資源傾斜與平臺優(yōu)勢，對于公立醫(yī)院來說是促進(jìn)，也是阻礙。區(qū)域醫(yī)療龍頭的話語權(quán)讓資源獲取成為默認(rèn)事實，由此所形成的區(qū)域人才、藥衛(wèi)材、設(shè)備等資源競爭一直在暗地較量。
部分醫(yī)院為了贏得話語權(quán)，有意識地造就醫(yī)院某些特色臨床?？?、優(yōu)勢重點?？啤⒅卮笤O(shè)備臨床應(yīng)用“一枝獨秀”，是否存在犧牲醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展換取利益，是否符合區(qū)域整體衛(wèi)生謀劃，都是冰山下的一角無從可知。
醫(yī)院費盡心力獲得資源后，卻在運營過程使用隨意與浪費，都需要建立一套完整明確的資源取得程序、資源使用評價程序、資源利用效率評價等精細(xì)化運營管理機制。
很多醫(yī)院為了爭取區(qū)域高精尖設(shè)備的配置，經(jīng)歷了設(shè)置區(qū)域規(guī)劃、名額爭取、預(yù)算申報、設(shè)置申請、配置許可、政府采購平臺招標(biāo)、吊裝工程、試機驗收等繁瑣工作后，終于等到新設(shè)備新項目進(jìn)入醫(yī)院之后業(yè)務(wù)開展卻毫無波瀾。
這種“只管結(jié)婚領(lǐng)證，不管婚后幸?！钡男袨樵谠簝?nèi)各類資源配置中非常普遍，沒有投前業(yè)務(wù)開展方案與回報評估，沒有日常使用狀態(tài)維護(hù)監(jiān)管，沒有定期使用效率回顧，沒有投后風(fēng)險監(jiān)控，只沉浸在資源獲取的喜悅里，卻沒有獲得合理配置資源產(chǎn)生的適當(dāng)效益。
《指導(dǎo)意見》提出運營管理第一首要任務(wù)即建立人、財、物、技術(shù)、空間、設(shè)施等資源分類配置標(biāo)準(zhǔn)，加強資源調(diào)配與優(yōu)化，促進(jìn)各類資源動態(tài)匹配。
在結(jié)構(gòu)面、過程面、結(jié)果面三者之中，首先肯定結(jié)構(gòu)面的關(guān)鍵決定，同時也提出資源獲取只是醫(yī)院運營管理工作開展的第一步，過程面與結(jié)果面一樣需要關(guān)注。
重視業(yè)務(wù)活動內(nèi)涵經(jīng)濟(jì)行為，重視投資活動內(nèi)涵投資回報，重視財務(wù)活動內(nèi)涵資產(chǎn)保值，保持經(jīng)濟(jì)收益機構(gòu)才能推動公立醫(yī)院的持續(xù)提升。
三、糾正重臨床服務(wù)、輕運營管理的偏離
公立醫(yī)院體系的先天優(yōu)勢與前期沉淀，讓很多醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展歸因于自然增長還是規(guī)模經(jīng)濟(jì)驗證起來非常困難。
臨床工作的高專業(yè)性讓院內(nèi)職能部門工作人員深度參與困難，以臨床服務(wù)為中心的思想，也常常導(dǎo)致以臨床意見為尊的風(fēng)氣，醫(yī)院運營管理常常出現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)與職能管理“油水分離”兩張皮的情況。
《指導(dǎo)意見》指出強化業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)管理相融合，以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫(yī)院內(nèi)部運營各環(huán)節(jié)的設(shè)計、計劃、組織、實施、控制和評價等，其本質(zhì)是希望通過推動運營管理深入業(yè)務(wù)現(xiàn)場。
依據(jù)實際運營需要，個性化設(shè)計運營流程，科學(xué)評價、持續(xù)優(yōu)化運營流程，固化標(biāo)準(zhǔn)化流程后推動系統(tǒng)作業(yè)。
《指導(dǎo)意見》對現(xiàn)代醫(yī)院管理者的能力要求不再是被動接受臨床指令，而是想臨床所想，急臨床所急，站在臨床服務(wù)的角度去提前規(guī)劃資源配置和作業(yè)流程，在業(yè)務(wù)運行中不斷調(diào)整優(yōu)化流程，在診療服務(wù)完成后回顧反思流程的缺陷與卡殼。
通過結(jié)果數(shù)據(jù)科學(xué)分析資源配置的適當(dāng)性與流程運行的有效性，提高決策的透明度和質(zhì)量，最終促進(jìn)行政工作更好輔助臨床作業(yè)。
運營管理人員的專業(yè)能力精進(jìn)，不僅僅是與臨床業(yè)務(wù)的充分融合，而且是把行政管理專業(yè)的價值發(fā)揮出來，充分認(rèn)識到只有基于業(yè)務(wù)基礎(chǔ)的財務(wù)活動，才是有效的作業(yè)活動。
運營管理人員需要具備管理會計的應(yīng)用精神，在醫(yī)院運營的戰(zhàn)略管理、預(yù)算管理、成本管理、營運管理、投融資管理、績效管理、風(fēng)險管理等方面，運用戰(zhàn)略地圖、價值鏈管理、全面預(yù)算管理、滾動預(yù)算管理、作業(yè)預(yù)算管理、零基預(yù)算管理、彈性預(yù)算管理、目標(biāo)成本管理、標(biāo)準(zhǔn)成本管理、變動成本管理、作業(yè)成本管理、生命周期成本管理、本量利分析、敏感性分析、邊際分析、標(biāo)桿管理、項目管理、關(guān)鍵指標(biāo)法、平衡計分卡、風(fēng)險矩陣模型等工具方法。
四、擺脫粗放式管理，提升精細(xì)化運營水平
2019年院長年薪制這一政策推出深受業(yè)內(nèi)矚目，推進(jìn)編制改革，建立健全院長績效考評體系與薪酬結(jié)構(gòu)，并將公立醫(yī)院績效考核結(jié)果、醫(yī)院評審評價、財政補助、醫(yī)保支付與院長薪酬及獎懲掛鉤。
以往公立醫(yī)院院長大多數(shù)都是一路從臨床專家、科室主任、部處主任、醫(yī)療副院長的路線晉升而來，而這其中關(guān)于科室的運營管理、學(xué)科之間的縱橫聯(lián)合、醫(yī)療業(yè)務(wù)與行政工作的有機融合、醫(yī)院整體性決策的專業(yè)技能較少有體系化、可操作性的訓(xùn)練體系，院長的職業(yè)化道路需要規(guī)劃和引導(dǎo)。
《指導(dǎo)意見》提出建立決策分析體系、加強分析結(jié)果應(yīng)用，這是對院長管理水平和決策水平的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，也是要求院長運營管理水平轉(zhuǎn)化提升的倒逼策略。
回顧過去五年關(guān)于醫(yī)院運營管理的政策發(fā)文，各個級別、各個層面、各個方向都有側(cè)重，但此次《指導(dǎo)意見》顯然以一個較為強制具體的方式給出了公立醫(yī)院院長落實運營管理工作的操作規(guī)程，這是一次從頭腦風(fēng)暴到組織實體組建的實質(zhì)性推進(jìn)。
《指導(dǎo)意見》明確要求組建運營管理部門，承擔(dān)優(yōu)化資源配置、優(yōu)化作業(yè)流程，以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對運營各環(huán)節(jié)開展設(shè)計、計劃、組織、實施、控制和評價等工作，確保人、財、物、技術(shù)等核心資源科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用。
這一次，院長們再也不能一提到運營管理，就錯亂反應(yīng)為公立醫(yī)院不需要市場推廣、掙錢營利了。
公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張“以量取勝”的經(jīng)營策略在DRG醫(yī)保支付模式下矛盾重重，粗放式管理讓醫(yī)院整體收入、人員數(shù)量、重點?？茢?shù)量、重大設(shè)備配置看似長足進(jìn)步，實際卻是細(xì)究經(jīng)營收益收不抵支。
《指導(dǎo)意見》提出的公立醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化的實質(zhì)，就是通過不斷調(diào)整和擺正運營管理的定位，將運營管理落實在日常院長決策活動中。
《指導(dǎo)意見》與配套文件的協(xié)同效果讓公立醫(yī)院院長兩手都要抓、兩手都要硬的任務(wù)口號不再懸于空中，用細(xì)化的政策與切實的指標(biāo)不斷規(guī)范修正運營管理的強制化落地，在政策倒逼落地執(zhí)行的道路上，院長們要忍住化繭成蝶的痛苦，大浪淘沙始見金。
2020年的疫情給大家?guī)砹死潇o與反思，也給公立醫(yī)院管理提出了新的運營要求與奮斗目標(biāo)。這一年里，醫(yī)療行業(yè)經(jīng)歷了很多關(guān)鍵時刻，在這樣一個特殊時期，公立醫(yī)院運營管理現(xiàn)實讓行業(yè)管理者清醒地認(rèn)識到資源競賽不再是目的，投入合理資源、提供患者最適治療、獲得對應(yīng)醫(yī)保資金補充才是正確良性的業(yè)務(wù)運營閉環(huán)。
醫(yī)院財務(wù)管理的收益力、成長力、安全力、生產(chǎn)力、活動力均衡發(fā)展，才能結(jié)構(gòu)合理穩(wěn)固經(jīng)營基礎(chǔ)，才能持續(xù)盈利提升醫(yī)院的經(jīng)營能力，確保醫(yī)院的不斷成長。
2021年新開局，疫情考驗里藏著危機與生機，醫(yī)療行業(yè)同仁更應(yīng)趁此改革轉(zhuǎn)變契機順勢而為，抱著逢山開路、遇水架橋的奮斗信念管理創(chuàng)新，公立醫(yī)院的運營管理的未來值得期待。
