導讀：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，為適應現(xiàn)代化醫(yī)療質(zhì)量管理觀念的轉(zhuǎn)變，全方位，強化管理，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療管理水平的提升，可采取以下十大措施。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織質(zhì)量管理體系審核和管理評審，檢查醫(yī)院質(zhì)量方針、目標實現(xiàn)情況，隨時協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門、科室質(zhì)量管理體系，保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效運行。

二、持續(xù)改進

不斷檢查完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫(yī)院質(zhì)量控制管理方案。

三、嚴格依法執(zhí)業(yè)

無資質(zhì)人員不得單獨上崗，不能簽發(fā)報告單，不能書寫相關(guān)醫(yī)療文書。剛畢業(yè)、新人院員工，在尚未取得執(zhí)業(yè)資格的時候， 科室應指定高年資醫(yī)師（護師、技師）帶教，并對其醫(yī)療行為負責。嚴格進行手術(shù)分級管理，腫瘤診治、新技術(shù)、新項目準入管理。

四、加強基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓，為終末質(zhì)量打下堅實的基礎(chǔ)

由醫(yī)教部組織對全員進行"三基"教育，每年不少于2次，各臨床、醫(yī)技科室每季度對本科全員進行?？苹局R教育、培訓和考核。對新參加工作的員工要有明細詳盡的教育、培訓計劃。

五、加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識

由質(zhì)控部、醫(yī)教部組織進行質(zhì)量控制教育，學習各項衛(wèi)生法律、法規(guī)、診療規(guī)范、操作規(guī)范、工作流程。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。特別是對新參加工作的人員進行專項崗前教育，樹立起良好的法律、質(zhì)量意識。

六、以預防為主，實行全程質(zhì)量控制

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預防性管理，對病人從人院到出院的整個醫(yī)療過程，實行全程質(zhì)量控制。

七、明確責任，細化、分解指標，層層落實

將控制指標明確下達到各相關(guān)科室。將醫(yī)院重點監(jiān)控的各項質(zhì)量指標細化，分解到各個相關(guān)科室，科室可以落實到人，按月對指標完成情況進行統(tǒng)計，未達標的及時通報；季度對各項指標進行考核。

八、質(zhì)控部門進行定期和不定期的檢查、督導

（一）運行病歷：每月各科室質(zhì)控小組對本科運行病歷進行檢查，數(shù)量不少于當月出院病歷總數(shù)的30%,將檢查結(jié)果認真記錄，對不規(guī)范的地方提出改進方法，保證不合格病歷不出科。每月由質(zhì)控科對運行病歷進行抽查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范書寫進行及時反饋。終末病歷由病案管理醫(yī)師進行統(tǒng)一集中檢查、評分、記錄，確保不合格病歷不上架，并將各科室評分結(jié)果納入科室績效考核。

（二）病歷質(zhì)量：每份病歷上架前由病案管理醫(yī)師進行初檢，每季度病案管理委員會組織臨床專家對各科終末病歷進行抽查，按照《住院病歷質(zhì)量評價表》進行評分，將"病案甲級率"納人科室"績效考核成績",對優(yōu)秀病歷和丙級病歷分別進行單項獎勵和處罰。質(zhì)控科每季度撰寫病歷質(zhì)量報告，并通報全院。對病歷檢查中多次不合格的或有重大缺陷的科室或個人，應及時反饋，限時糾正，并作為重點監(jiān)控對象，實行重點檢查，必要時責成其接受醫(yī)教科安排的專項培訓。

（三）門診質(zhì)量：門診部每月對門診質(zhì)量進行評價，內(nèi)容包括門診病歷質(zhì)量，檢驗、影像報告單質(zhì)量（包括時限性、準確率），門診處方質(zhì)量， 病人滿意率。

（四）申請單質(zhì)量：每月由質(zhì)控科組織醫(yī)技部門對全院各類申請單進行檢查，統(tǒng)計各科室申請單合格率及存在的主要不合格問題上報質(zhì)控部，按月反饋科室。

（五）處方質(zhì)量：每月由質(zhì)控科組織有關(guān)部門對全院處方進行檢查，對處方的規(guī)范書寫、合理用藥等進行點評，按科統(tǒng)計處方合格率，上報質(zhì)控科，按月進行反饋。

（六）護理質(zhì)量：護理部通過每月抽查、每季度集中檢査相結(jié)合的方式對基礎(chǔ)護理、健康教育、護理文書、基礎(chǔ)操作、護理質(zhì)量管理等方面進行檢查、考核，將考核成績與績效考核掛鉤。

（七）綜合檢査：每季度由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織對臨床、醫(yī)技科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全面檢查，將考核成績與科室績效考核掛鉤。

九、推行臨床路徑管理

以"新農(nóng)合"單病種控制為基本病種，逐步、分批推出常見病、多發(fā)病的單病種臨床路徑管理，在提高質(zhì)量管理水平的同時，合理利用有限的醫(yī)療資源，提高效率，降低患者基本就醫(yī)費用。

十、質(zhì)量控制責任追究

把各種質(zhì)量指標完成情況作為科室工作核心納入績效考核體系，并與個人述職、年終考核、職稱晉升掛鉤。對重點質(zhì)量完成情況進行監(jiān)控，對于不合格、不規(guī)范的行為進行相應的處罰，具體到科室及個人。已分解到科室、部門的各項醫(yī)療質(zhì)量指標按季度進行統(tǒng)計， 根據(jù)完成情況得出相應成績，納人科室、部門的績效考核成績，與科室、個人的經(jīng)濟收人掛鉤。

對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應由存在安全隱患的科室、部門，分析其發(fā)生的原因，提出整改方法，消除安全隱患，控制醫(yī)療風險，提高醫(yī)療質(zhì)量。