國家醫(yī)保局三個文件連續(xù)下發(fā)，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）和DIP病種目錄庫（1.0版）（以下簡稱《病種庫》的通知》，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，全國71個試點城市，自2021年3月起，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實際付費，2021年年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。實際付費時間緊任務重，DIP將會對醫(yī)院帶來哪些影響？

　　DIP將會對醫(yī)院帶來哪些影響？

　　1、DIP分值對醫(yī)院的影響

　　病種分值是不同出院病例的標化單位，可以利用該分值實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務產(chǎn)出的評價與比較，形成支付的基礎(chǔ)。具體計算公式為：

RWi=mi/M

　　M：是指區(qū)域內(nèi)全部病例平均住院費用。
　　mi：第 i 類病種組合內(nèi)病例的平均住院費用，為綜合反映歷年疾病及費用的發(fā)展趨勢，以近 3 年的往期數(shù)據(jù)按照時間加權(quán)的形式計算該費用均值，如當前年度為 2019 年，則采用前三年歷史數(shù)據(jù)，按照 2016 年：2017 年：2018 年=1：2：7 的比例進行測算。

　　按照區(qū)域醫(yī)院前三年的病例平均住院費用1：2：7 的比例進行測算，使用“均值”測算病種分值，高于均值的醫(yī)院就可能影響到醫(yī)保收入的減少，低于均值的醫(yī)院就可能醫(yī)保收入增加。

　　2、病種分值結(jié)構(gòu)對醫(yī)院的影響

　　針對每一病種組合中藥品及耗材的標化單位，對資源消耗進行結(jié)構(gòu)評價，包括DIP 藥品分值（dRW）和DIP 耗材分值（cRW），依據(jù)全樣本數(shù)據(jù)病例平均藥品費用測算。醫(yī)院DIP 藥品占比和DIP 耗材占比數(shù)值越高，醫(yī)院獲得的DIP醫(yī)保收入含金量就低，反之數(shù)值越低，醫(yī)院獲得的DIP醫(yī)保收入含金量就高。

　　分析：有助于醫(yī)院加強病種成本管控，努力降低藥占比和耗材比。

　　3、DIP數(shù)量多少對醫(yī)院的影響

　　DIP數(shù)量的多少，直接影響到醫(yī)院的醫(yī)保收入， DIP數(shù)量越多，與相應的分值對應，醫(yī)院就能獲得較多的醫(yī)保收入，反之，DIP數(shù)量越少，醫(yī)院獲得的醫(yī)保收入就少。

　　分析：有利于緩解推諉患者現(xiàn)象發(fā)生，也容易推動醫(yī)院爭搶患者提升住院率。

　　4、DIP結(jié)構(gòu)對醫(yī)院的影響

　　醫(yī)院住院醫(yī)保收入，不僅取決于DIP數(shù)量的多少，還取決于DIP結(jié)構(gòu)，每個病種分值不一樣，病種分值高的相對來說醫(yī)院醫(yī)保收入較高，病種分值低的相對來說醫(yī)院醫(yī)保收入就少。所以，醫(yī)院在一定DIP數(shù)量的基礎(chǔ)上，選擇病種分值高的就可以獲得較好的醫(yī)保醫(yī)保收入。

　　分析：有助于推動醫(yī)院加強學科建設(shè)，提高DIP病種集中度。

　　5、機構(gòu)系數(shù)對醫(yī)院的影響

　　DIP醫(yī)保付費，按照醫(yī)療機構(gòu)三級、二級、一級分級，設(shè)定了相應的系數(shù)，級別越高系數(shù)越高，系數(shù)越高醫(yī)保支付結(jié)算率就高，醫(yī)院獲得醫(yī)保醫(yī)保收入相應越多。

　　分析：有助于醫(yī)院選擇符合功能定位的病種，也容易推動醫(yī)院升級沖動，不利于分級診療及同病同質(zhì)同價。

　　6、CCI 指數(shù)對醫(yī)院的影響

　　CCI 指數(shù)是為了解決當一個病例有多個嚴重程度較高的并發(fā)癥/合并癥時，如何更好地反映醫(yī)療成本，對病例進行精準支付的問題所構(gòu)建的輔助目錄，通過 CCI 指數(shù)，可以將病例的并發(fā)癥/合并癥嚴重程度分為極嚴重、嚴重、一般和無四個等級，醫(yī)院CCI指數(shù)越高醫(yī)院獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入就占優(yōu)勢，反之越低醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)保收入就不利。

　　分析：有利于提高醫(yī)院接診大病積極性，也容易推動并發(fā)癥和合并癥高套碼現(xiàn)象。

　　7、CCI 指數(shù)對醫(yī)院的影響

　　疾病嚴重程度分型輔助目錄可根據(jù)是否有并發(fā)癥/合并癥、并發(fā)癥/合并癥危及范圍及死亡狀態(tài)等疾病數(shù)據(jù)特征，將 DIP 內(nèi)的病例區(qū)分為中度、重度及死亡 3 級不同的疾病嚴重程度。疾病嚴重程度越高，醫(yī)院獲得醫(yī)保醫(yī)保收入就較多，反之越低醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)保收入就少。

　　分析：有助于提高醫(yī)院醫(yī)療服務能力提升，提高接診危急重癥醫(yī)院，減少推諉患者情況發(fā)生。

　　8、腫瘤嚴重程度分型對醫(yī)院的影響

　　腫瘤嚴重程度分型是針對腫瘤 DIP 的特異化校正目錄，其是在疾病嚴重程度分型輔助目錄的基礎(chǔ)上疊加腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療等將病例按照嚴重程度分為 5 級，包括死亡病例（VI 級）、轉(zhuǎn)移病例（IV 級）、重度病例（Ⅲ級）、重度病例（Ⅲ級），腫瘤嚴重程度分型越高，醫(yī)院獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入較高，這也是腫瘤醫(yī)院在DIP付費中優(yōu)勢的反映。

　　分析：有利于醫(yī)院提高對腫瘤發(fā)展的重視程度，也容易導致腫瘤患者分值偏高情況發(fā)生。

　　9、次要診斷病種對醫(yī)院的影響

　　次要診斷病種輔助目錄結(jié)合住院天數(shù)可劃分為不同的級別：將住院天數(shù) 3 天及 3 天以下的病例作為 I-A 級；將僅有主診斷或次要診斷與主診斷無緊密關(guān)聯(lián)的，住院天數(shù) 3天以上的病例作為 I-B 級。次要診斷級別也會影響到醫(yī)院醫(yī)保收入的多少。

　　分析：有助于推進醫(yī)生填寫病案首頁規(guī)范，減少人為因素增加更多的次要診斷。

　　10、年齡特征病種對醫(yī)院的影響

　　重點針對 18歲以下及 65 歲以上的病種進行篩查，給定加權(quán)系數(shù)，引導醫(yī)院針對患者的病情采取合理的治療方案，從而避免推諉危重病人。醫(yī)院收治18歲以下及 65 歲以上的病種比例越高，獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入就高。

　　分析：有利于提高醫(yī)院對兒童及老年公益性強的科室激勵傾斜的積極性，提供適宜的醫(yī)療服務。

　　11、違規(guī)行為監(jiān)管對醫(yī)院的影響

　　違規(guī)行為監(jiān)管，病案質(zhì)量指數(shù)包含合規(guī)性指數(shù)、編碼套高指數(shù)、編碼套低指數(shù)三部分；二次入院重點評價，同級醫(yī)院二次入院針對因相同診斷在同級醫(yī)院或同一醫(yī)院再次入院，按照 7 天、14 天、30 天、90 天分別進行細化分析，應重點監(jiān)管 7 天內(nèi)的分解入院；低標入院評分側(cè)重，病種分值（RW）通常很低，且住院天數(shù)很短，也就是常說的“低門檻入院”；超長住院評分，側(cè)重超出區(qū)域內(nèi)每病種平均住院日 1 倍及以上的為超長住院病例，通過大數(shù)據(jù)方法計算超長住院病例在不同醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)生率，與區(qū)域標準形成比對，從而反映醫(yī)療機構(gòu)疾病治療管理水平、床位使用效率，以及資源利用的科學程度等；死亡風險評分側(cè)重，基于病種組合死亡率與均值的偏離程度，評估每個病種的死亡風險，通過其在不同風險分級總體病例中的占比，衡量病種組合中不該發(fā)生死亡病例的死亡率，借以判別醫(yī)療質(zhì)量與救治能力。醫(yī)院以上指標評分較高，醫(yī)院獲得的醫(yī)保醫(yī)保收入就好。

　　分析：推動醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用，提高醫(yī)保智能監(jiān)控水平。

　　12、費用超低（高）病例對醫(yī)院的影響

　　費用超低病例是指，將費用低于病種組合支付標準 50%的病例作為費用超低病例，這部分病例將按照對應病種組合標準據(jù)實支付。費用超高病例是指，將費用超過病種組合支付標準 2 倍以上的病例作為費用超高病例。結(jié)合費用超低、超高病例病種分值點值系數(shù)的計算，最終確定費用異常病例個案的支付費用，用于結(jié)算：

　　病組支付標準費用異常病例校正= 費用異常病例病種分值點值系數(shù)?結(jié)算點值?病種組合分值

　　從此可以看出，費用超低或超高病例占比過高，都會影響醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)保收入。

　　分析：有助于對于正費用超低和超高的糾正，促進醫(yī)保支付更加公平公正。

　　13、區(qū)域點數(shù)法總額預算對醫(yī)院的影響

　　DIP基于預算機制，按照區(qū)域數(shù)法總額預算與DIP分值付費，DIP數(shù)量增加及結(jié)構(gòu)變化用于住院醫(yī)保結(jié)算總額預算不變，結(jié)算點值變動。這是醫(yī)院不可控的，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)提供的DIP病種數(shù)量越多，結(jié)算點值就會“貶值”，直接影響醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)保收入縮水。

　　分析：有助于加強醫(yī)?；痫L險防范，確保醫(yī)保不穿底風險發(fā)生。

　　14、異常費用調(diào)校對醫(yī)院的影響

　　醫(yī)院行為的規(guī)范性會對醫(yī)療費用造成直接的影響，違規(guī)行為監(jiān)管調(diào)控是為積極應對醫(yī)院行為規(guī)范，基于 DIP 輔助目錄中的違規(guī)行為監(jiān)管調(diào)控指標以負性指標的形式對對應目錄進行校正的方法。

　　第一，專家評議與協(xié)商溝通會議原則上每季度召開一次，對本季度發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機構(gòu)可疑違規(guī)病例進行核查，確認醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)病例及扣款金額。

　　第二，病案質(zhì)量指數(shù)的應用

醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量調(diào)節(jié)金= 醫(yī)療機構(gòu)病種結(jié)算費用*調(diào)節(jié)金比例*病案質(zhì)量指數(shù)

　　第三，醫(yī)療質(zhì)量評分應用

　　除病案質(zhì)量指數(shù)外，違規(guī)行為監(jiān)管調(diào)控還包括二次入院、低標入院、超長住院以及死亡風險等醫(yī)療質(zhì)量評分應用，具體計算方法如下：

　?。?）利用概率分級量化評估醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院行為的規(guī)范程度，具體算法如下：

異常費用= ∑（結(jié)算點值?病例數(shù)） ?輔助目錄評分*醫(yī)療質(zhì)量評價調(diào)節(jié)比例

　?。?）建議扣減費用為專家評議扣款金額加因醫(yī)療質(zhì)量評分導致的扣款金額，具體算法如下：

建議扣減費用= ∑異常費用i+專家評議扣款

　　其中異常費用i是第 i 個病種組合的異常費用。

　　這些都會影響到醫(yī)院的醫(yī)保收入。

　　15、監(jiān)管考核對醫(yī)院的影響

　　DIP 監(jiān)管考核應該是對 DIP 試點醫(yī)療機構(gòu)的行為，以及 DIP 實施的過程和結(jié)果進行的監(jiān)督和管理。不僅監(jiān)管結(jié)果，也監(jiān)管過程，包括事前、事中、事后的全流程監(jiān)管以及應用信息化手段進行的智能監(jiān)管，有助于促進支付方式改革由一般性購買轉(zhuǎn)型為戰(zhàn)略性購買，最終實現(xiàn)“醫(yī)、患、?！比胶椭C共贏。