國家醫(yī)保局三個文件連續(xù)下發(fā)，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）和DIP病種目錄庫（1.0版）（以下簡稱《病種庫》的通知》，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，全國71個試點城市，自2021年3月起，具備條件的地區(qū)備案后可以先行啟動實際付費，2021年年底前，全部試點地區(qū)進入實際付費階段。實際付費時間緊任務(wù)重，DIP會對醫(yī)院績效核算方式帶來什么影響？值得醫(yī)院認真學(xué)習(xí)和研究。
1、DIP付費原理
《技術(shù)規(guī)范》明確，DIP是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。
《技術(shù)規(guī)范》強調(diào)，DIP前提條件，是在總額預(yù)算機制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值計算分值點值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫(yī)療機構(gòu)每一病例實現(xiàn)標準化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項目費用支付。
《技術(shù)規(guī)范》指出，DIP應(yīng)用體系，基于“隨機”與“均值”的經(jīng)濟學(xué)原理和大數(shù)據(jù)理論，通過真實世界的海量病案數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，提取數(shù)據(jù)特征進行組合，并將區(qū)域內(nèi)每一病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進行比對，形成DIP分值，集聚為DIP目錄庫。
《技術(shù)規(guī)范》指出，DIP主要適用于住院醫(yī)療費用結(jié)算（包括日間手術(shù)、醫(yī)保門診慢特病醫(yī)療費用結(jié)算），精神類、康復(fù)類及護理類等住院時間較長的病例不宜納入DIP范圍。DIP的適應(yīng)性及可擴展性可探索應(yīng)用于普通門急診付費標準的建立，也可以應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)收費標準的改革。
《技術(shù)規(guī)范》明確，核心病種的劃分定組，確定病種組合例數(shù)需要兼顧病例入組率、病種變異系數(shù)（CV）與應(yīng)用的便捷性、可比性之間的平衡，通過研究不同病種組合的分布規(guī)律，確定在具體病種下面以例數(shù)臨界值的方式區(qū)分核心與綜合病種，臨界值之上的病種作為核心病種直接納入DIP目錄庫，而處于臨界值之下的作為綜合病種再次收斂。綜合病種的聚類組合，目前通過大數(shù)據(jù)確定的治療方式屬性包括保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關(guān)手術(shù)4個分類，在實際應(yīng)用中為簡化分組方法。
國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號）明確提出，統(tǒng)籌地區(qū)要按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，并綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人醫(yī)療消費行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)商談判機制，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標。不再細化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。
醫(yī)?；鸢碊IP應(yīng)支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的總住院費用=∑〔（參保人員住院所屬DIP組的病組支付標準－自費費用－特定自付費用－起付線）*醫(yī)保報銷比例〕－∑建議扣減費用
2、DIP對醫(yī)院績效帶來什么影響？
DIP付費是不是按照病人在院的實際費用（即按服務(wù)項目）支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照各疾病診斷相關(guān)組制定相應(yīng)支付標準，預(yù)付醫(yī)療費用的付費方式。對醫(yī)院目前的績效激勵方式帶來“五大影響”。
（1）第一大影響：績效激勵多做項目多得的影響
傳統(tǒng)績效激勵，按照項目點值激勵多做項目多得績效，一般采取RBRVS或項目點值計算績效，醫(yī)保DIP支付是基于預(yù)付費，多做項目醫(yī)保不買單，醫(yī)院還要支付科室績效，導(dǎo)致“增收不增效”，進入“雙虧時代”。對醫(yī)院目前的績效激勵多做項目多得大導(dǎo)向帶來重大的影響。
（2）第二大影響：績效激勵多收入多得的影響
傳統(tǒng)績效激勵，一般采取收支結(jié)余或成本核算提成方法，通過收入的增加才能多得績效，容易引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療、過度檢查增加收入。醫(yī)保DIP支付，過度治療和過度檢查，不但不能為醫(yī)院帶來效益，還要醫(yī)院付出更大的成本。對醫(yī)院目前的績效激勵多收入多得的核算方法帶來重大影響。
（3）第三大影響擊：績效考核均費用控制的影響
傳統(tǒng)醫(yī)保按照項目付費，結(jié)合次均費用考核控制，醫(yī)院內(nèi)部也采取次均費用考核控制醫(yī)保超支扣款，導(dǎo)致科室逆向選擇，不敢接診大病或重病，收治相對較輕的患者，帶來醫(yī)療服務(wù)能力的不足。DIP支付，是基于價值醫(yī)療的同病同治同質(zhì)同價的原理，主要參考的依據(jù)是醫(yī)療服務(wù)價值，對醫(yī)院目前的次均費用績效考核帶來重大的影響。
（4）第四大影響：績效重量輕質(zhì)的影響
目前的績效管理方法，大部分重視績效核算，為了核算績效而核算，過分重視數(shù)量和收入指標，對于質(zhì)控指標關(guān)注較少，導(dǎo)致忽視對質(zhì)控的績效考核或考核流域形式。DIP支付，不僅需要數(shù)量，更需要關(guān)注高分值大病種，都直接影響到醫(yī)保的支付結(jié)算率，對醫(yī)院目前的重量輕質(zhì)的績效考核帶來重大的挑戰(zhàn)。
（5）第五大影響：績效激勵粗放成本核算的影響
目前的績效激勵，采取大收減大支結(jié)余提成的方式，引導(dǎo)激勵收入規(guī)模粗放式增加，成本管控粗放。DIP支付，是基于病種組預(yù)付費決定醫(yī)院收入，在收入相對控制的條件下，對醫(yī)院績效激勵強化精細化病種成本核算與管控提出了較大挑戰(zhàn)。
3、醫(yī)院績效變革探討
DIP支付制度改革，對醫(yī)院績效管理模式提出“五大挑戰(zhàn)”，目前的績效管理方法都很難適應(yīng)，醫(yī)院績效需要“蝶變升級”，DIP付費賦能醫(yī)院精益運營管理“五大”轉(zhuǎn)型。
（1）DIP賦能運營管理觀念轉(zhuǎn)型
DIP預(yù)付費改革，賦能醫(yī)院傳統(tǒng)的運營觀念轉(zhuǎn)型，從規(guī)模粗放式擴張發(fā)展模式，向內(nèi)涵質(zhì)量效益提升轉(zhuǎn)型。
（2）DIP賦能財務(wù)管理向業(yè)財融合拓展轉(zhuǎn)型
DIP預(yù)付費改革，賦能財務(wù)管理從會計核算功能，延伸到業(yè)務(wù)流程，加強對病案首頁的管控，實現(xiàn)業(yè)財融合，拓展財務(wù)管理功能。
（3）DIP賦能全成本核算向精細成本核算管控為王轉(zhuǎn)型
DIP預(yù)付費改革，賦能傳統(tǒng)的全成本核算，向精細、精準的項目成本核算和病種成本核算轉(zhuǎn)型，藥品和耗材,醫(yī)技檢查都成為醫(yī)院的成本，向成本管控為王轉(zhuǎn)型，積極主動降低成本，提高成本效益。
（4）DIP賦能醫(yī)療服務(wù)能力提升轉(zhuǎn)型
DIP預(yù)付費改革，向價值醫(yī)療買單，賦能醫(yī)院必須關(guān)注醫(yī)療服務(wù)能力提升，提高醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平，扭轉(zhuǎn)醫(yī)生不正確的診療習(xí)慣，降低不合理的醫(yī)療服務(wù)項目，向醫(yī)療服務(wù)能力提升轉(zhuǎn)型。
（5）DIP賦能醫(yī)院績效激勵模式轉(zhuǎn)型
DIP預(yù)付費改革，賦能醫(yī)院績效按照“項目點值或收支結(jié)余提成”模式“變革轉(zhuǎn)型”，加快績效管理方案的改革，構(gòu)建符合DIP支付的《效能積分法》績效管理辦法，發(fā)揮績效的引領(lǐng)作用。
（6）提質(zhì)增效是醫(yī)院績效變革之道
提質(zhì)量不是盲目的增加患者人次，要結(jié)合醫(yī)院功能定位，結(jié)合醫(yī)保付費政策，結(jié)合外部績效考核，有重點的增加學(xué)科建設(shè)，通過增量提質(zhì)梯度績效引導(dǎo)，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。
醫(yī)院的核心競爭力是質(zhì)量取勝，績效需要從單一經(jīng)濟收入維度激勵，向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要效益，績效激勵前移，旨在提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力。
降本從收入驅(qū)動“增收”激勵為主導(dǎo)，向成本控制“增效”為主導(dǎo)激勵轉(zhuǎn)型，從事后的成本核算向事前精準的成本管控轉(zhuǎn)型，從粗放的科室成本核算向精準的項目成本和病種成本核算轉(zhuǎn)型，需要下苦工。
增效通過增量、提質(zhì)、降本的過程激勵，醫(yī)務(wù)人員積極性提高，實現(xiàn)增效較好的結(jié)局，增效的涵義包括效率提升、效果提高、效益增加，讓員工分享增效帶來的成果，員工的待遇切實提高。
《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出，改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。這是醫(yī)院績效變革的政治方向標，醫(yī)院績效變革大勢所趨。
