上世紀(jì)80年代以來，醫(yī)學(xué)高新技術(shù)迅速發(fā)展和普遍運(yùn)用，推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，增進(jìn)了人民的健康。但是醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，也給社會(huì)帶來了新的挑戰(zhàn)：隨著人們醫(yī)療衛(wèi)生觀念的更新，醫(yī)療衛(wèi)生需求的不斷增加和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理不善，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用呈急劇上升態(tài)勢。世界各國政府和人民對(duì)面臨的挑戰(zhàn)，采取積極的改革措施，影響著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。目前，我國政府相關(guān)部門已初步確定了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本思路和總體框架。我國應(yīng)實(shí)行醫(yī)藥收支分開管理，逐步取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低藥品價(jià)格，并采取增加財(cái)政補(bǔ)助、適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等措施，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。理念是行動(dòng)的先導(dǎo)。
作為一名現(xiàn)代醫(yī)院的管理者，只有樹立先進(jìn)的管理理念，積極探索醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的新思路、新方法，才能適應(yīng)時(shí)代的挑戰(zhàn)與需要，履行好管理者的職責(zé)和義務(wù)，為人民群眾提供安全、有效、公平、和諧的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增進(jìn)人民健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。
1 醫(yī)療服務(wù)的公平性理念
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)了很多不平衡的現(xiàn)象。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)醫(yī)療技術(shù)裝備比較先進(jìn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平有了較大提高，而一些發(fā)展中國家或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家相對(duì)比較落后，甚至得不到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。即使在同一個(gè)國家內(nèi)部，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不均衡性，不同地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)布局也不平衡。
WHO2000年衛(wèi)生報(bào)告中也評(píng)估了中國衛(wèi)生服務(wù)的績效，指出我國衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展很快，健康水平有很大提高，但在公平性方面也存在一定問題。在健康水平的分布方面，特別是城市和農(nóng)村、沿海和內(nèi)地存在很大差距。政府在衛(wèi)生資金籌集和衛(wèi)生資源的分配上有很大的不平衡，經(jīng)濟(jì)上比較貧困落后的地區(qū)得不到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生發(fā)展與人民健康需求不適應(yīng)的問題尤為突出。目前，我國政府十分重視衛(wèi)生服務(wù)的公平性問題，從去年起政府財(cái)政向農(nóng)村撥款5億，各省市地方財(cái)政也配套5 億，運(yùn)用財(cái)政轉(zhuǎn)移支付來幫助貧困地區(qū)及農(nóng)村，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生服務(wù)體系。
WHO認(rèn)為衛(wèi)生資金籌集的公平性應(yīng)體現(xiàn)在：家庭收入越多，貢獻(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生資金應(yīng)越多，而享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，則應(yīng)該是公平的。目前大部分歐洲國家，政府依靠稅收籌集資金，并實(shí)施全民或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，相對(duì)比較公平。
2 ZF對(duì)社會(huì)公共產(chǎn)品的責(zé)任理念
在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，主要的公共產(chǎn)品有社會(huì)預(yù)防保健服務(wù)，如建立預(yù)警和急救醫(yī)療系統(tǒng)、傳染病控制、疫苗接種、環(huán)境保護(hù)、食品安全、衛(wèi)生監(jiān)督等等。在這一領(lǐng)域，ZF的兩項(xiàng)重要責(zé)任是社會(huì)預(yù)防保健和保護(hù)弱勢人群。近幾年來，我國各級(jí)ZF增大了對(duì)公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防保健的經(jīng)費(fèi)投入和機(jī)構(gòu)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，顯著提高了對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急能力。而第二個(gè)責(zé)任，保護(hù)弱勢人群，現(xiàn)在亟待改進(jìn)。弱勢人群通常指老年人、婦女兒童、殘疾人、貧困人群。怎樣能夠使他們得到基本的醫(yī)療保障是ZF的責(zé)任。ZF應(yīng)該從稅收當(dāng)中通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付承擔(dān)責(zé)任。鑒于目前我國的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，對(duì)弱勢人群的保障水平不能一下子定得過高，而且全國也不可能是統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國實(shí)行ZY和地方二級(jí)財(cái)政，ZYZF和地方ZF都要高度重視，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，逐步提高衛(wèi)生資源的投入。
3 以人為本、以病人為中心的醫(yī)療保健服務(wù)理念
2006年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在全國開展了“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，這也是堅(jiān)持“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，著力解決人民群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題的重大舉措。“以病人為中心”具體內(nèi)容包含：尊重病人、處處為病人著想、重視病人安全、提高服務(wù)質(zhì)量、改善就醫(yī)環(huán)境、尊重病人權(quán)益、控制醫(yī)療成本。衛(wèi)生部考察團(tuán)在日本考察訪問期間，見到他們?cè)诓》客饷娑假N上了以病人為中心的工作準(zhǔn)則，尊重病人、重視病人安全，處處為病人著想。這種為病人服務(wù)的醫(yī)院文化氛圍改善了醫(yī)患關(guān)系，提高了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和效率，值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。對(duì)于醫(yī)院自身來說，以人為本是指重視人力資源的開發(fā)和創(chuàng)新、營造人才成長與發(fā)展的氛圍、尊重知識(shí)、愛護(hù)人才、激勵(lì)人才、培養(yǎng)重視與員工溝通的醫(yī)院文化、提供員工參與管理的機(jī)會(huì)、建設(shè)學(xué)習(xí)型組織團(tuán)體、樹立共同價(jià)值觀和行為導(dǎo)向。認(rèn)真落實(shí)這一理念，對(duì)進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，提升醫(yī)院管理水平，有效地改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療費(fèi)用起到重要而深遠(yuǎn)的作用。
4 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的理念
風(fēng)險(xiǎn)管理是一門發(fā)展很快的新興學(xué)科，受到了世界各國政府及經(jīng)濟(jì)、服務(wù)界的重視。高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)決定了醫(yī)院面臨更大的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)，如何建立與之相匹配的醫(yī)療管理機(jī)制，有效規(guī)避這些責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)，已成為醫(yī)療衛(wèi)生界亟待探討和解決的問題。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)可劃分為：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療危機(jī)三種。具體來說，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方所發(fā)生的任何爭議；醫(yī)院危機(jī)是指因非常因素所發(fā)生的對(duì)組織生存與發(fā)展具有威脅的情景或事件。
醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院通過對(duì)現(xiàn)有和潛在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，采取措施進(jìn)行防范以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來的損害。
具體而言，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施包括：
①正確對(duì)待醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和利益關(guān)系；
②注重提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)；
③建立建全各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)；
④正確處理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和治病救人的關(guān)系；
⑤對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)教育；
⑥發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)管理組織的作用。
醫(yī)患糾紛防范的措施包括：
①醫(yī)生要適當(dāng)把握醫(yī)患關(guān)系的類型；
②明確雙方具有的權(quán)利和義務(wù)；
③加強(qiáng)醫(yī)患溝通；
④改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)德修養(yǎng)；
⑤處理好投訴，做好醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)救工作。
醫(yī)院危機(jī)防范的措施包括：
①樹立危機(jī)意識(shí)；
②醫(yī)院危機(jī)的監(jiān)測與預(yù)警；
③制定醫(yī)院危機(jī)管理預(yù)案。
5 重視提高醫(yī)療服務(wù)效率的理念
當(dāng)今社會(huì)的衛(wèi)生資源是有限的，因此必須合理地利用衛(wèi)生資源滿足日益增長的衛(wèi)生需求，以最小的投入產(chǎn)出最大的經(jīng)濟(jì)效益，這就要求重視醫(yī)療服務(wù)的效率問題。
5.1 循證醫(yī)學(xué)和循證管理決策 在臨床醫(yī)療服務(wù)與管理決策中，要求遵循科學(xué)的依據(jù)，而不是光憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。在醫(yī)療保健服務(wù)各項(xiàng)政策的制定中，如：醫(yī)療技術(shù)方案、醫(yī)療價(jià)格制定、醫(yī)療保險(xiǎn)金的確定、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍、基本醫(yī)療服務(wù)及基本藥品目錄的制定等都應(yīng)遵循充分的科學(xué)依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估就是對(duì)各項(xiàng)衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)的方案、設(shè)備、藥品和管理、支持系統(tǒng)等進(jìn)行安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、倫理及社會(huì)影響的評(píng)估，為政策制定者提供如何做出適宜技術(shù)選擇的決策依據(jù)。目前，在全球各個(gè)國家正在逐步推廣和應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估進(jìn)行科學(xué)決策，我國各級(jí)衛(wèi)生部門及廣大醫(yī)務(wù)人員也逐步意識(shí)到循征醫(yī)學(xué)及循征決策的重要性。
5.2 醫(yī)院績效評(píng)價(jià) 伴隨著醫(yī)院改革的浪潮，醫(yī)院績效評(píng)價(jià)必將在醫(yī)院管理和經(jīng)營中占據(jù)重要的地位，在提高服務(wù)效率、改善服務(wù)質(zhì)量、降低服務(wù)成本和提高病人滿意度等方面發(fā)揮重要的作用。同時(shí)，績效評(píng)價(jià)的過程也是促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展的激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)而改變醫(yī)院的組織行為，使醫(yī)院在競爭中立于不敗之地。
WHO2003報(bào)告中指出，醫(yī)院績效范疇?wèi)?yīng)包含以下七個(gè)方面： ①臨床效果：技術(shù)質(zhì)量、循證醫(yī)學(xué)、健康獲得、個(gè)體和人群的健康結(jié)局； ②以病人為中心：以服務(wù)對(duì)象為導(dǎo)向：包括即時(shí)關(guān)注，提供社會(huì)支持，選擇提供者，良好的基本生活設(shè)施配備。以求醫(yī)經(jīng)歷中病人滿意度為導(dǎo)向：尊重病人，保護(hù)病人隱私，關(guān)注病人自主權(quán)，加強(qiáng)與病人交流； ③工作效率（投入與產(chǎn)出）：資源、財(cái)務(wù)、技術(shù)、人員結(jié)構(gòu)； ④安全性：病人安全和醫(yī)院員工的安全，結(jié)構(gòu)，過程； ⑤員工：健康、福利、滿意度、發(fā)展（如人員更新、空缺、缺勤） ； ⑥反應(yīng)性（滿意度）：以社區(qū)為導(dǎo)向，可及性、持續(xù)性、健康促進(jìn)、公平，對(duì)人群需要變化的調(diào)整適應(yīng)能力。⑦醫(yī)院文化及其他。
目前，國內(nèi)、外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)就這一領(lǐng)域開展了很多有益的嘗試，但尚沒有一套比較通用、權(quán)威的醫(yī)院績效評(píng)估系統(tǒng)，這有待進(jìn)行更深入的探索和研究。
6 醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)院管理模式的變革理念
在福利制國家，醫(yī)療保健作為福利政策的一個(gè)重要內(nèi)容受到政府的充分重視，所有醫(yī)療保健服務(wù)都由政府負(fù)責(zé)財(cái)政支出，制定計(jì)劃和加以實(shí)施。福利制國家的醫(yī)療服務(wù)理念： ①健康是人民的基本權(quán)利（古典普遍主義） ； ②政府必須提供全部醫(yī)療服務(wù)； ③政府負(fù)有醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政責(zé)任； ④醫(yī)務(wù)人員享有準(zhǔn)公務(wù)員待遇；⑤全民享受免費(fèi)醫(yī)療。
福利制國家醫(yī)院管理模式改革特點(diǎn)：在公立衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中注入私有化資金，引進(jìn)企業(yè)管理的概念，醫(yī)院控制和管理權(quán)部分私有化。例如，在英國、日本公立醫(yī)院私有化有三種模式： ①PFI（ Private Financial Ini－tial） 模式：啟動(dòng)私人資金投入服務(wù)模式→私人和公家的資金聯(lián)合體[醫(yī)院建筑/后勤服務(wù)]。②PPP（ PrivatePublic Partnership）模式：通過簽約，公立和私立聯(lián)合經(jīng)營醫(yī)院，細(xì)分為院中院和院外院兩種形式，政府建立完善法律、法規(guī)和監(jiān)管系統(tǒng)，嚴(yán)格限止私有化比例從1%→ 5～6% → 15%。允許醫(yī)生在業(yè)余時(shí)間→私人醫(yī)務(wù)活動(dòng)③PCT （ Primary Care Trusts）模式：初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)引入企業(yè)經(jīng)營管理模式。開拓服務(wù)范圍，滿足市場需求。經(jīng)營的利潤→再投入醫(yī)療服務(wù)成本（非營利） 。
上述私有化模式擴(kuò)大了衛(wèi)生資源，有效規(guī)避了政府投資建造醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)，改善了民眾的就醫(yī)環(huán)境，提高了醫(yī)院的運(yùn)行效率；但同時(shí)也帶來一些明顯的缺點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用升高、不公平現(xiàn)象出現(xiàn)、服務(wù)質(zhì)量問題。在奉行自由市場經(jīng)濟(jì)的國家，其醫(yī)療服務(wù)理念： ①衛(wèi)生資源是有限的，政府不可能提供全部醫(yī)療服務(wù)； ②通過市場競爭可提高醫(yī)療服務(wù)的效率； ③政府只負(fù)擔(dān)部分公共衛(wèi)生和弱勢人群醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用； ④醫(yī)生是自由職業(yè)者； ⑤醫(yī)療費(fèi)用由病人自付或醫(yī)療保險(xiǎn)和病人共同支付。
自由市場經(jīng)濟(jì)國家醫(yī)院管理改革的趨勢是加強(qiáng)政府干預(yù)和計(jì)劃（更多采用計(jì)劃模式管理） 。比如，美國政府出臺(tái)大型設(shè)備購置許可證或需求證明書（CON）方式，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償?shù)目刂普撸?PPS （預(yù)付款制度） 、DRGs（按病種付費(fèi)） 、RBRVS（折扣費(fèi)率表） 。經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期國家普遍存在著法制觀念和手段薄弱、財(cái)政分級(jí)管理、不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差距較大、國家、政府功能失靈及市場功能失靈同時(shí)存在等特點(diǎn)，這些國家的醫(yī)療服務(wù)理念： ①政府必須提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)； ②私有化和市場經(jīng)濟(jì)理念引入醫(yī)療服務(wù)體系，公立和私立部門共同提供服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系。由于這些國家的衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)處在一個(gè)初級(jí)階段，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制改革和衛(wèi)生費(fèi)用補(bǔ)償方式的改革勢在必行。
我國是經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期的國家之一，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是我國改革開放的重要組成部分?！胺€(wěn)步實(shí)施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”是新一年衛(wèi)生部部長陳竺在2008年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上提出的各級(jí)政府工作的一件大事。深入貫徹落實(shí)黨的十七大精神，努力開創(chuàng)中國特色衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新局面，也是擺在我們醫(yī)院院長、行政領(lǐng)導(dǎo)和廣大醫(yī)務(wù)工作者面前責(zé)無旁貸的重任。讓我們站在新的歷史起點(diǎn)上以現(xiàn)代醫(yī)院管理新理念同心合力改進(jìn)工作，推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，為逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)而奮斗。
作者：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 陳潔
