最近幾年，DRG支付改革成了醫(yī)院管理層的“頭等大事”。這種按病種打包付費(fèi)的模式，原本是想讓醫(yī)院少花錢、多辦事，可實際操作中，不少醫(yī)院發(fā)現(xiàn)績效管理越改問題越多。有的科室為了控制成本不敢收治重癥患者，有的醫(yī)生抱怨“做十臺手術(shù)不如填對一張病案首頁”。今天咱們就掰開了揉碎了，看看這些坑到底是怎么踩進(jìn)去的。
一、成本控制的鋼絲繩不好走
DRG最直接的變化就是把醫(yī)院的“收入部門”變成了“成本中心”。以前多做檢查多開藥就能創(chuàng)收，現(xiàn)在每個病種都像被裝進(jìn)了定價透明的玻璃罐。河南某三甲醫(yī)院的骨科主任吐槽：“做個髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，DRG給的錢剛夠覆蓋耗材成本，要是遇到骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，鐵定虧本。”這種壓力層層傳導(dǎo)到科室，逼著醫(yī)生們天天打算盤——用國產(chǎn)耗材還是進(jìn)口的？術(shù)后觀察期縮短兩天行不行？
病種分組本身也是個技術(shù)活兒。同樣是肺炎患者，合并糖尿病的和普通患者得分到不同組，這個分界線經(jīng)常引發(fā)爭議。江蘇某醫(yī)院去年因為“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染”的分組爭議，直接被醫(yī)保核減了四十多萬。更麻煩的是有些新技術(shù)新項目還沒被納入分組目錄，像靶向藥物治療腫瘤這類項目，醫(yī)院做得越多虧得越狠。
二、績效指標(biāo)天天在“打架”
現(xiàn)在醫(yī)院的績效考核表長得跟高考成績單似的，既要看CMI值（病例組合指數(shù)）體現(xiàn)診療難度，又要盯著時間消耗指數(shù)別讓患者住成“釘子戶”。山東某醫(yī)院把DRG相關(guān)指標(biāo)權(quán)重提到40%，結(jié)果心內(nèi)科醫(yī)生集體抗議：“我們科接的都是心衰、心梗患者，CMI值天然就高，但治療周期長容易超支，這考核太不公平！”
數(shù)據(jù)質(zhì)量更是讓人頭疼的“暗礁”。病案首頁上一個編碼填錯，可能就把胃癌患者分到胃潰瘍組，醫(yī)保直接拒付。四川某縣醫(yī)院去年因為主要診斷選擇錯誤，全院醫(yī)保結(jié)算率掉了8個百分點(diǎn)?，F(xiàn)在各醫(yī)院都搞起了“編碼三審制”，主治醫(yī)生填完，科室質(zhì)控員查一遍，病案科再復(fù)核，搞得跟高考閱卷似的。
三、信息化系統(tǒng)成了“半吊子”
好多醫(yī)院以為上個DRG智能系統(tǒng)就能萬事大吉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)比想象中“嬌氣”。云南某醫(yī)院花三百多萬買的系統(tǒng)，動不動就把新生兒肺炎和普通肺炎混成一鍋粥。后來才發(fā)現(xiàn)，要準(zhǔn)確分組得把電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)、成本核算全部打通，光是清洗歷史數(shù)據(jù)就折騰了小半年。
道恒醫(yī)管中心幫河北某醫(yī)院做的改造案例挺有參考性。他們在醫(yī)囑系統(tǒng)里嵌入了實時預(yù)警功能，醫(yī)生開檢查時就能看到當(dāng)前病組的費(fèi)用進(jìn)度條。麻醉科主任說：“現(xiàn)在好比開車有了油表顯示，知道什么時候該踩油門，什么時候得省著用?！边@套系統(tǒng)上線后，單病種平均成本降了15%，但醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)反而往上走了。
四、動態(tài)調(diào)整就像“走平衡木”
績效方案最怕的就是“一刀切”。上海某醫(yī)院開始把所有超支費(fèi)用100%扣科室績效，結(jié)果呼吸科三個月跑了兩個副主任醫(yī)師。后來改成階梯式考核：超支10%以內(nèi)扣20%，超支20%扣50%，超支30%以上才全扣。這下科室既有壓力又不至于擺爛，還能主動上報特殊病例申請單議。
現(xiàn)在聰明的醫(yī)院都搞起了“績效沙盤推演”。比如把過去三年的病案數(shù)據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)，模擬不同考核方案下各科室的得分情況。湖南某醫(yī)院院長說：“這就跟天氣預(yù)報似的，能看到哪些科室可能要‘下雨’，提前準(zhǔn)備績效補(bǔ)貼預(yù)案?！?/p>
這場DRG帶來的績效管理變革，說到底是讓醫(yī)院從“開店做生意”變成“居家過日子”。既要精打細(xì)算控制成本，又不能虧待患者和醫(yī)護(hù)人員。那些趟過坑的醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，真正的突破口往往在細(xì)節(jié)里——可能是病案首頁的一個勾選項，也可能是績效方案的一個小數(shù)點(diǎn)。說到底，醫(yī)院管理從來沒有標(biāo)準(zhǔn)答案，只有不斷調(diào)試的生存智慧。
