2025年國家醫(yī)保局明確要求全面推行DRG/DIP付費改革，醫(yī)院績效分配機制面臨"推倒重來"的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)"多做項目多拿錢"的分配邏輯不再適用，如何讓績效分配既能激勵醫(yī)生積極性，又能控成本、提質(zhì)量？本文結(jié)合政策要求與一線醫(yī)院實踐，拆解改革痛點與破解思路。
一、DRG改革的核心矛盾：錢怎么分才算公平？
DRG支付的核心是按病組"打包付費"，但實際操作中矛盾重重：
1. 病組權(quán)重與臨床價值失衡
- 某些高難度手術(shù)（如心臟介入）的病組權(quán)重偏低，而簡單病種（如闌尾炎）反而容易盈利。醫(yī)生抱怨："救命的病虧錢，切闌尾的倒賺錢，這績效怎么算？"
2. 醫(yī)技科室貢獻度難量化
- 檢驗科、影像科的檢查結(jié)果是DRG分組依據(jù)，但現(xiàn)行分配體系難以體現(xiàn)其診斷價值。某三甲醫(yī)院CT室主任吐槽："我們幫臨床明確診斷，績效卻按拍片數(shù)量算，這不合理！"
破解思路：建立"四維績效雷達"：
- 診療難度：用CMI值（病例組合指數(shù)）衡量，類似"考試難度系數(shù)"，CMI越高說明治療的復(fù)雜病例越多
- 成本控制：重點監(jiān)控藥耗占比、次均費用偏離度
- 醫(yī)療質(zhì)量：低風(fēng)險死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等硬指標(biāo)
- 患者滿意度：引入第三方評價，避免科室"既當(dāng)運動員又當(dāng)裁判員"
二、績效分配創(chuàng)新：從"單車道"到"立交橋"
傳統(tǒng)績效分配像"大鍋飯"，DRG時代需建多層激勵機制：
1. 雙系數(shù)調(diào)節(jié)法：既要"病組權(quán)重"也要"技術(shù)含金量"
- 病組系數(shù)：根據(jù)DRG權(quán)重確定基礎(chǔ)分值
- 技術(shù)系數(shù)：對高難度操作（如四級手術(shù)）追加獎勵
例：某胃癌手術(shù)DRG權(quán)重為3.0，若主刀醫(yī)生完成腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)（技術(shù)難度更高），技術(shù)系數(shù)加成20%，最終績效=3.0×1.2=3.6分
2. 動態(tài)平衡術(shù)：給科室裝上"油門和剎車"
- 結(jié)余獎勵：科室實際費用低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)時，按結(jié)余比例提成
- 超支熔斷：費用超標(biāo)10%以內(nèi)，醫(yī)院承擔(dān)70%；超過10%則科室全額賠付
四川某醫(yī)院心內(nèi)科實行該機制后，CMI值提升0.3的同時，次均費用下降8%
3. 急診/ICU傾斜政策：別讓"救火隊"餓肚子
- 急診科按"有效搶救例數(shù)"計分，避免因DRG控費推諉危重患者
- ICU設(shè)置"床位周轉(zhuǎn)系數(shù)"，既考核救治成功率，也避免患者滯留
三、實戰(zhàn)經(jīng)驗：三家醫(yī)院的"闖關(guān)秘籍"
案例1：四川省人民醫(yī)院的"CMI導(dǎo)向型績效"
- 雙重考核：將CMI值與耗材占比綁定，科室CMI每提升0.1，耗材占比上限放寬2%
- 階梯獎勵：CMI≥1.5的病例，績效單價上浮50%
案例2：江蘇省腫瘤醫(yī)院的"病案首頁革命"
- 建立病案質(zhì)控"三審制"：主治醫(yī)生初審、科室交叉審、院級專家終審
- 病案錯誤率與績效獎金掛鉤，首頁填寫合格率從78%提升至95%
案例3：北京某三甲醫(yī)院的"醫(yī)護分灶吃飯"
- 醫(yī)生按DRG權(quán)重分績效，護士按護理時數(shù)+患者滿意度考核
- 結(jié)果：護士主動優(yōu)化宣教流程，患者滿意度提升12%
四、法規(guī)紅線與實施建議
1. 嚴守政策底線
- 根據(jù)國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，嚴禁將醫(yī)務(wù)人員收入與檢查、藥品等業(yè)務(wù)收入直接掛鉤
2. 三步走穩(wěn)落地
- 第一步：全員培訓(xùn)DRG規(guī)則（如某醫(yī)院要求臨床主任通過醫(yī)保知識考試才能參與績效分配）
- 第二步：建立"模擬沙盤"，用歷史數(shù)據(jù)測算各科室盈虧點
- 第三步：設(shè)置3-6個月過渡期，允許科室申訴調(diào)整病組系數(shù)
結(jié)語：從"分蛋糕"到"做蛋糕"
DRG支付改革不是簡單的"砍成本"，而是通過績效指揮棒引導(dǎo)醫(yī)院回歸醫(yī)療本質(zhì)——用更少的資源治好更復(fù)雜的病。當(dāng)CMI值成為衡量醫(yī)生價值的"硬通貨"，當(dāng)節(jié)約的每一片紗布都能轉(zhuǎn)化為科室發(fā)展基金，這場改革才能真正實現(xiàn)患者、醫(yī)院、醫(yī)保的三方共贏。
參考文獻
國家醫(yī)療保障局辦公室. 2025年DRG/DIP新規(guī)發(fā)布，政策驅(qū)動下的醫(yī)院績效改革如何重構(gòu)？, 2025
陳蘊婷等. DRG支付方式對公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的影響, 2022
定點醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價指標(biāo)體系說明, 2022
江蘇省腫瘤醫(yī)院2022年度單位預(yù)算公開, 2022
