近年來(lái)，縣域醫(yī)共體建設(shè)成為深化醫(yī)改的“重頭戲”。然而，許多地方在實(shí)際推進(jìn)中陷入“形式主義”怪圈：資源下沉成了“打卡式幫扶”，信息系統(tǒng)變成“數(shù)據(jù)煙囪”，利益分配“各算各的賬”。如何讓醫(yī)共體真正“活起來(lái)”？本文結(jié)合真實(shí)案例和政策，拆解三大痛點(diǎn)，提供破局之道。
一、直面三大痛點(diǎn)：為何“形式”打敗了“實(shí)效”？
1. 資源下沉流于表面：專(zhuān)家下鄉(xiāng)變“到此一游”
不少地區(qū)將“專(zhuān)家坐診天數(shù)”作為考核指標(biāo)，結(jié)果出現(xiàn)“上午坐診、下午回城”的敷衍現(xiàn)象。某省調(diào)研顯示，部分醫(yī)共體牽頭醫(yī)院僅通過(guò)短期派駐人員完成任務(wù)，并未建立長(zhǎng)效幫扶機(jī)制。究其原因，一是缺乏激勵(lì)機(jī)制，專(zhuān)家下鄉(xiāng)與職稱(chēng)晉升、收入不掛鉤；二是基層設(shè)施不足，專(zhuān)家“巧婦難為無(wú)米之炊”。
2. 信息系統(tǒng)孤島化：數(shù)據(jù)互認(rèn)難如“雞同鴨講”
某縣曾投入上千萬(wàn)元建設(shè)信息化平臺(tái)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍在使用獨(dú)立系統(tǒng)，導(dǎo)致患者重復(fù)檢查。問(wèn)題根源在于：一是系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)系統(tǒng)“各唱各的調(diào)”；二是數(shù)據(jù)安全責(zé)任劃分不清，誰(shuí)都不愿開(kāi)放核心數(shù)據(jù)。一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)院長(zhǎng)直言：“我們的系統(tǒng)連打印機(jī)都要單獨(dú)配，談何互聯(lián)互通？”
3. 利益分配“零和博弈”：縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)爭(zhēng)搶病人
醫(yī)保資金分配矛盾尤為突出。某市醫(yī)共體因未建立結(jié)余留用機(jī)制，縣醫(yī)院為保住收入，將輕癥患者留在本院，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)病床空置率高達(dá)40%。一位醫(yī)保局干部坦言：“縣醫(yī)院怕‘教會(huì)徒弟餓死師傅’，自然不愿放資源?！?/p>
二、實(shí)效管理抓手：用“五統(tǒng)一”擰緊責(zé)任鏈條
破解形式主義，需從管理機(jī)制入手，建立“采購(gòu)、質(zhì)控、培訓(xùn)、考核、數(shù)據(jù)”五統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，形成閉環(huán)管理。
1. 采購(gòu)統(tǒng)一：砍掉中間商，藥價(jià)直降30%
福建省三明市醫(yī)共體實(shí)行藥品耗材“全縣議價(jià)、統(tǒng)一配送”，僅2023年就節(jié)約采購(gòu)成本1.2億元。關(guān)鍵一招是成立醫(yī)共體藥事委員會(huì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)用藥目錄與縣級(jí)醫(yī)院銜接，避免“縣里開(kāi)方、鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒(méi)藥”。
2. 質(zhì)控統(tǒng)一：讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)檢查“縣里認(rèn)賬”
安徽省推行“檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)”，在醫(yī)共體內(nèi)建立醫(yī)學(xué)影像、病理診斷中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)拍片由縣級(jí)專(zhuān)家遠(yuǎn)程審核，患者無(wú)需重復(fù)跑腿。此舉使基層影像診斷準(zhǔn)確率從75%提升至92%。
3. 考核統(tǒng)一：院長(zhǎng)年薪與基層病床掛鉤
河南省某縣實(shí)行“醫(yī)共體院長(zhǎng)年薪制”，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位使用率、基層首診率納入考核，兩年內(nèi)基層診療量占比從35%躍升至62%。秘訣在于：院長(zhǎng)年薪的40%與基層績(jī)效綁定，倒逼資源真下沉。
三、創(chuàng)新模式：打造縣鄉(xiāng)村“人才柔性流動(dòng)池”
人才短缺是基層最大短板。傳統(tǒng)的“編制綁定”模式僵化，需建立“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”的靈活機(jī)制。
1. “雙薪制”激勵(lì)專(zhuān)家扎根基層
浙江省德清縣推出“編制在縣院、薪酬雙渠道”政策：縣醫(yī)院專(zhuān)家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)任職期間，除保留原工資外，還可領(lǐng)取基層績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。一名心內(nèi)科主任坦言：“在鄉(xiāng)鎮(zhèn)每月多拿5000元，帶團(tuán)隊(duì)也有成就感?！?/p>
2. “學(xué)分銀行”破解晉升難題
山東省將醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)服務(wù)時(shí)長(zhǎng)折算為繼續(xù)教育學(xué)分，并作為職稱(chēng)評(píng)審“硬指標(biāo)”。一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生分享：“去年在縣醫(yī)院進(jìn)修3個(gè)月，學(xué)分達(dá)標(biāo)后順利評(píng)上副高?！?/p>
3. “村級(jí)人才庫(kù)”激活本土力量
云南省云縣從村醫(yī)中選拔骨干，到縣醫(yī)院接受“訂單式培訓(xùn)”，結(jié)業(yè)后負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室慢性病管理。一名村醫(yī)反饋：“學(xué)了胰島素調(diào)整技術(shù)，村里糖尿病患者住院率降了一半?！?/p>
四、國(guó)內(nèi)實(shí)踐：河南案例的啟示
河南省某縣的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。該縣通過(guò) “三掛鉤、兩打通” 破解管理困局：
- “三掛鉤” ：醫(yī)保基金結(jié)余50%獎(jiǎng)勵(lì)給縣鄉(xiāng)村三級(jí)機(jī)構(gòu)；院長(zhǎng)年薪與基層診療量掛鉤；醫(yī)生績(jī)效與家庭簽約服務(wù)掛鉤。
- “兩打通” ：縣鄉(xiāng)用藥目錄打通，慢性病藥品在村衛(wèi)生室即可報(bào)銷(xiāo)；信息平臺(tái)打通，村民在村衛(wèi)生室拍片，5分鐘內(nèi)縣醫(yī)院出診斷報(bào)告。
結(jié)果：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)量增長(zhǎng)3倍，縣醫(yī)院專(zhuān)注疑難重癥，醫(yī)保基金扭虧為盈。
五、政策護(hù)航：法規(guī)如何撐腰？
1. 績(jī)效考核“動(dòng)真格”
國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2023〕41號(hào)）明確要求，將基層首診率、縣域就診率等納入考核，結(jié)果與醫(yī)保支付、院長(zhǎng)薪酬直接掛鉤。
2. 醫(yī)保支付“改玩法”
四川省實(shí)行“醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~包干”，超支由縣鄉(xiāng)村按比例分擔(dān)，結(jié)余部分可提取60%用于醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)勵(lì)。一名縣醫(yī)保局長(zhǎng)算賬：“去年基金結(jié)余800萬(wàn)元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生人均獎(jiǎng)金多了2萬(wàn)元，積極性大不一樣。”
3. 編制管理“開(kāi)綠燈”
貴州省仁懷市建立“編制周轉(zhuǎn)池”，縣醫(yī)院編制優(yōu)先用于招聘定向服務(wù)基層的醫(yī)學(xué)生，服務(wù)滿(mǎn)5年可回調(diào)縣城。這一政策讓基層招聘成功率提高40%。
結(jié)語(yǔ)：縣域醫(yī)共體要“實(shí)”字當(dāng)頭
避免“重形式輕實(shí)效”，關(guān)鍵是建立利益共享、責(zé)任共擔(dān)的機(jī)制。資源下沉不能靠行政命令，而要“用錢(qián)說(shuō)話(huà)”；信息系統(tǒng)不能堆硬件，而要“一網(wǎng)通辦”；考核不能看報(bào)表，而要“群眾打分”。只有讓縣鄉(xiāng)村三級(jí)真正成為“一家人”，才能讓群眾在家門(mén)口看好病的愿景落地生根。
