隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃（2021-2024）》的全面落地，我國(guó)醫(yī)保支付模式已從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按價(jià)值付費(fèi)”。這一改革倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)從粗放式擴(kuò)張轉(zhuǎn)向精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，核心在于通過專科病種全流程成本精準(zhǔn)管控實(shí)現(xiàn)降本增效。本文從政策與技術(shù)雙輪驅(qū)動(dòng)、實(shí)施路徑及國(guó)內(nèi)實(shí)踐案例三方面，探討如何構(gòu)建適應(yīng)DRG/DIP改革的成本管理體系。
一、政策與技術(shù)雙輪驅(qū)動(dòng)：構(gòu)建成本管控底層邏輯
1. 支付改革倒逼機(jī)制：權(quán)重系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整與診療行為修正
DRG/DIP支付的核心是通過病組權(quán)重或病種分值反映資源消耗水平。2024版《病種成本核算技術(shù)規(guī)范》新增“診療行為修正因子”，將臨床路徑規(guī)范性、并發(fā)癥管理效率等納入權(quán)重動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則。例如，若某病種因過度檢查導(dǎo)致費(fèi)用超標(biāo)，其權(quán)重系數(shù)將被下調(diào)，倒逼醫(yī)院優(yōu)化診療流程。柳州工人醫(yī)院疼痛科通過規(guī)范臨床路徑，單病種耗材成本下降23%，CMI值（病例組合指數(shù)）提升0.15。
2. 成本歸集模型：作業(yè)成本法（ABC）的精細(xì)化應(yīng)用
基于作業(yè)成本法的成本分?jǐn)偰Ｐ停蓪？撇》N成本拆分為直接成本（醫(yī)師人力、專用耗材）與間接成本（設(shè)備折舊、空間能耗）。例如，某三甲醫(yī)院骨科通過ABC模型發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)的耗材成本占總成本的45%，通過供應(yīng)鏈集采和耗材使用標(biāo)準(zhǔn)化，成本降低18%。此外，間接成本需采用“多維度參數(shù)分?jǐn)偡ā?，如設(shè)備折舊按使用時(shí)長(zhǎng)分?jǐn)傊敛》N，空間能耗按床位占用率分配。
3. 智能預(yù)警系統(tǒng)：實(shí)時(shí)盈虧測(cè)算與三級(jí)閾值管理
開發(fā)病種盈虧平衡點(diǎn)實(shí)時(shí)測(cè)算模塊，需整合HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃）與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。例如，某醫(yī)院設(shè)置紅/黃/藍(lán)三級(jí)預(yù)警：當(dāng)單病種成本超過DRG支付標(biāo)準(zhǔn)120%時(shí)觸發(fā)紅色預(yù)警，強(qiáng)制啟動(dòng)臨床路徑復(fù)盤；低于90%時(shí)觸發(fā)藍(lán)色預(yù)警，提示資源利用不足。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，可識(shí)別高成本低效率病種。
二、實(shí)施路徑：從管理體系到績(jī)效考核
1. “臨床路徑-成本核算-質(zhì)量評(píng)價(jià)”三位一體管理
- 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化：基于國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的臨床路徑模板，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定?？瓢媛窂?。例如，某心血管?？茖⒐诿}介入術(shù)的術(shù)前檢查從12項(xiàng)精簡(jiǎn)至8項(xiàng)，平均住院日縮短1.5天。
- 成本核算穿透式管理：通過“五步算法”（直接成本歸集、間接成本分?jǐn)?、病種成本核算、盈虧分析、績(jī)效反饋）實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用作業(yè)成本法，將病種成本誤差率控制在5%以內(nèi)。
- 質(zhì)量評(píng)價(jià)閉環(huán)：引入患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，防止成本控制犧牲醫(yī)療質(zhì)量。
2. 病種成本動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀表盤
構(gòu)建包含以下維度的監(jiān)測(cè)工具：
- 費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析：藥品、耗材、檢查、治療費(fèi)用的占比及合理性。
- 效率指標(biāo)：時(shí)間消耗指數(shù)（反映診療效率）、CMI值（反映病例復(fù)雜度）。
- 成本效能比：?jiǎn)尾》N成本收入比（=總成本/醫(yī)保支付額），用于評(píng)估控費(fèi)效果。
3. 主診醫(yī)師成本責(zé)任制與績(jī)效考核
推行“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，將成本控制納入職稱晉升考核：
- 量化指標(biāo)：?jiǎn)尾》N次均費(fèi)用、耗材使用合規(guī)率、CMI值提升幅度。
- 激勵(lì)機(jī)制：對(duì)成本結(jié)余病種按比例獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)超標(biāo)病種扣減績(jī)效。例如，某醫(yī)院將骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)的成本結(jié)余10%用于獎(jiǎng)勵(lì)主診團(tuán)隊(duì)，促使耗材成本下降15%。
三、國(guó)內(nèi)實(shí)踐案例：從理論到落地的經(jīng)驗(yàn)借鑒
案例1：柳州市工人醫(yī)院疼痛科的成本共軛管理
該科室通過DRG成本共軛機(jī)制，將耗材成本與CMI值掛鉤：
- 耗材集采：通過省級(jí)聯(lián)盟采購(gòu)將鎮(zhèn)痛泵單價(jià)從850元降至620元。
- 臨床路徑優(yōu)化：將神經(jīng)阻滯術(shù)的操作步驟從7步精簡(jiǎn)至5步，手術(shù)時(shí)間縮短20%。
- 績(jī)效激勵(lì)：將節(jié)約成本的50%用于科室發(fā)展基金，2024年CMI值提升0.15，入選國(guó)家衛(wèi)健委優(yōu)秀案例。
案例2：濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的病種成本核算實(shí)踐
該院創(chuàng)新“綜合指數(shù)法”，在不增加財(cái)務(wù)人員負(fù)擔(dān)的前提下實(shí)現(xiàn)病種成本精準(zhǔn)核算：
- 數(shù)據(jù)整合：將HIS業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、物流系統(tǒng)耗材數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)成本數(shù)據(jù)自動(dòng)對(duì)接。
- 成本分?jǐn)偅翰捎谩岸鄥?shù)權(quán)重分配法”（如手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、耗材用量）分?jǐn)傞g接成本。
- 成效：2023年腫瘤化療病種次均費(fèi)用下降12%，患者滿意度提升至92%。
四、挑戰(zhàn)與展望
盡管DRG/DIP改革成效初顯，仍面臨三大挑戰(zhàn)：
1. 數(shù)據(jù)治理難題：病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤率高達(dá)15%，需加強(qiáng)編碼員培訓(xùn)與AI質(zhì)控工具應(yīng)用。
2. 成本核算復(fù)雜性：中小醫(yī)院信息化水平不足，可借鑒“綜合指數(shù)法”等輕量化方案。
3. 醫(yī)療質(zhì)量平衡：避免過度控費(fèi)導(dǎo)致診療不足，需建立質(zhì)量-成本雙維度評(píng)價(jià)體系。
未來，隨著醫(yī)保支付改革深化，醫(yī)院需進(jìn)一步融合大數(shù)據(jù)、AI與區(qū)塊鏈技術(shù)，實(shí)現(xiàn)從“事后控費(fèi)”到“事前預(yù)測(cè)”的轉(zhuǎn)型，最終推動(dòng)醫(yī)療體系的高質(zhì)量發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
1. 國(guó)家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（2021）
2. 2024版《病種成本核算技術(shù)規(guī)范》
3. 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院“五位一體”財(cái)務(wù)管理模式
4. 柳州市工人醫(yī)院DRG優(yōu)秀實(shí)踐案例
