病案質(zhì)量與 DRG 的協(xié)同發(fā)展貫穿整個 DRG 改革進程。病案首頁所包含的醫(yī)學信息和基于病例的成本信息是 DRG 正確分組的重要支撐。具體來看，通過 DRG 進行病種分組時需要以病案首頁中的相關數(shù)據(jù)信息為依據(jù)進行綜合分析，而DRG根據(jù)病案信息，確定每個病例分組到哪個類別，病案首頁質(zhì)量與 DRG 分組有直接關聯(lián)。病案首頁質(zhì)量是 DRG 實施效果的重要影響因素，也間接影響了醫(yī)保部門的醫(yī)保支付額度，對醫(yī)院的長期發(fā)展有重要意義。

一、住院病案首頁填報完整率

1.定義：住院病案首頁填報完整率是指首頁必填項目完整填報的病案份數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

住院病案首頁項目填報完整率是指n份病案首頁填報的必填項目之和占n份病案首頁全部必填項目總數(shù)的比例。

2.計算公式：病案首頁填報完整率= 首頁必填項目完整填報的病案份數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%

病案首頁項目填報完整率= n 份病案首頁填報的必填項目之和/n 份病案首頁全部必填項目總數(shù)×100%    

3.意義：反映醫(yī)療機構填報住院病案首頁的總體情況，是衡量住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎指標，是應用首頁數(shù)據(jù)客觀評價醫(yī)院服務能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎。

二、主要診斷選擇正確率

1.定義：主要診斷選擇正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計算公式：主要診斷選擇正確率= 病案首頁主要診斷選擇正確的病案數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%

3.意義：主要診斷是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎，也是應用DRGs/DIP這一評價工具對醫(yī)院進行績效評估的重要依據(jù)。主要診斷選擇正確率是評估診療措施適宜性的重要指標，反映醫(yī)療機構及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。

三、主要診斷編碼正確率

1.定義：主要診斷編碼正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計算公式：主要診斷編碼的正確率= 主要診斷編碼的病案數(shù)/全部病案診斷編碼×100%

3.意義：主要主要診斷編碼的正確率是反映醫(yī)療機構病案編碼質(zhì)量的重要指標，對正確統(tǒng)計醫(yī)院醫(yī)療機構績效評估均具有重要意義。

四、主要手術及操作選擇正確率    

1.定義：主要手術及操作選擇正確的病案數(shù)占同期有手術及操作的出院病案總數(shù)的比例。

2.計算公式：主要手術及操作選擇正確率= 主要手術及操作選擇正確的病案數(shù)/檢查有手術及操作的出院病案總數(shù)×100%

3.意義：主要手術及操作信息是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎，也是對醫(yī)院進行技術能力及績效評價的重要依據(jù)。

五、手術及操作編碼正確率

1.定義：手術及操作編碼正確的病案數(shù)占同期有手術及操作記錄的出院病案總數(shù)的比例。

2.計算公式：手術及操作編碼正確率= 手術及操作編碼正確的病案數(shù)/檢查有手術及操作記錄的出院病案總數(shù)×100%

3.意義：手術及操作編碼正確率是反映醫(yī)療機構病案編碼質(zhì)量的重要指標，對重要病種質(zhì)量評價、臨床路徑質(zhì)量分析具有重要意義。編碼員應當根據(jù)國際疾病分類規(guī)則對臨床實施的手術操作準確編寫ICD-9-CM-3手術操作代碼。

六、其他診斷填寫完整正確率

1.定義：其他診斷填寫完整正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。    

2.計算公式：其他診斷填寫完整正確率= 其他診斷填寫完整正確的病案數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%

3.意義：其他診斷（包括并發(fā)癥和合并癥）體現(xiàn)患者疾病的危重及復雜程度，是保障診斷相關分組（DRGs/DIP）客觀準確的重要數(shù)據(jù)。其他診斷填寫完整正確率能夠更客觀地反映醫(yī)療機構及其醫(yī)師的臨床能力及診治水平。

七、其他診斷編碼正確率

1.定義：其他診斷編碼正確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計算公式：其他診斷編碼正確率= 其他診斷編碼正確的病案數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%

3.意義：其他診斷編碼正確率是反映醫(yī)療機構病案編碼質(zhì)量的重要指標，對正確統(tǒng)計醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、支撐 DRGs/DIP分組和醫(yī)療機構績效評估均具有重要意義。

八、病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率

1.定義：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計算公式：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率=病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀的病案數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%    

3.意義：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀率是全面反映病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量的主要指標。醫(yī)療機構應當對住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進行全面管理，使首頁內(nèi)容填報全面、準確。

九、醫(yī)療費用信息準確率

1.定義：醫(yī)療費用信息準確的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計算公式：醫(yī)療費用信息準確率= 醫(yī)療費用信息準確的病案數(shù)/檢查出院病案總數(shù)×100%

3.意義：醫(yī)療費用信息準確率是醫(yī)療費用分析的重要指標，用于評價醫(yī)院是否啟用標準收費字典庫及按照收費分類要求進行信息系統(tǒng)改造，并對照接口標準準確上傳住院醫(yī)療費用信息。

十、病案首頁數(shù)據(jù)上傳率

1.定義：上傳首頁數(shù)據(jù)的病案數(shù)占同期出院病案總數(shù)的比例。

2.計算公式：病案首頁信息上傳率= 上傳首頁數(shù)據(jù)的病案數(shù)/同期出院病案總數(shù)×100%

3.意義：病案首頁數(shù)據(jù)上傳率是反映醫(yī)療機構首頁數(shù)據(jù)導出及信息上傳的完整性，是利用首頁數(shù)據(jù)客觀評價醫(yī)院服務能力和醫(yī)療質(zhì)量的工作基礎。 

DRG 對病案首頁的要求

1、正確選擇主要診斷

主要診斷原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、資源消耗最多、住院時間最長的疾病診斷。主要診斷決定了后續(xù)的 DRG 分組能否順利進行，通過對安徽某大型三甲醫(yī)院病案首頁調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，病案首頁主要診斷錯填率為8.60%。究其原因，一方面是臨床醫(yī)師對編碼規(guī)則不熟悉，導致主要診斷與其他診斷填寫顛倒重復；另一方面是在DRG 支付背景下，醫(yī)生有意選擇高權重診斷，以獲得高水平的醫(yī)保結(jié)付率。

2、規(guī)范主要手術與診斷操作

DRG 要求主要手術和操作原則上應選擇與主要診斷相對應的手術和操作，要求選擇本次住院難度最大、過程復雜、 風險高的手術操作。但在臨床中少數(shù)醫(yī)師在填寫時按照手術與操作排序，選擇第一個做的手術與操作編碼，這違背了病案首頁的填寫要求。填寫主要手術與診斷時，優(yōu)先填寫關鍵手術與操作；若二者同時存在，先填寫手術方法，僅有操作時，先填寫治療性操作，再按時間順序填寫。

3、準確填寫其他診斷

合并癥與并發(fā)癥是指除了主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況。DRG分組要求綜合考慮病例的個體特征、并發(fā)癥與合并癥，這些信息都能集中體現(xiàn)在患者的住院病案首頁之中。醫(yī)師在面對患者有多個并發(fā)癥或合并癥填寫病案時，應當先填寫主要疾病并發(fā)癥，再填寫合并癥，優(yōu)先填寫病情較重、已治療的疾病。漏填錯填其他診斷以及基本信息可能會導致后續(xù)診療判斷錯誤以及 DRG分組錯誤，進而影響醫(yī)保支付基金的額度。因此，注重其他診斷也是病案首頁質(zhì)量控制的重要方向。    

4、完善的病案上報流程

簡單規(guī)范的病案首頁填報環(huán)節(jié)能極大程度提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，病案首頁數(shù)據(jù)上報流程如果缺少統(tǒng)一的標準，可能會增加病案填報的難度，并且影響病案數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)的共享集成，導致數(shù)據(jù)出現(xiàn)滯后與不準確。因此，應該優(yōu)化住院病案首頁數(shù)據(jù)上報流程，減少不需要的環(huán)節(jié)，降低人為錯誤風險，提高病案首頁信息上報的及時性、完整性和準確性，從而保證 DRG 支付制度的有效運行。

病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量在很大程度上決定了DRG分組質(zhì)量，進而影響醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展和醫(yī)?；鹗褂眯省Ｒ虼?，應該通過從源頭提升病案書寫質(zhì)量，利用信息系統(tǒng)在線質(zhì)控，發(fā)揮病案質(zhì)控體系作用等措施提高病案首頁數(shù)據(jù)準確性、完整性。