隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院的發(fā)展模式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展，對醫(yī)院精細(xì)化管理提出更高要求。近年來，《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號)和《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)等關(guān)于醫(yī)院精細(xì)化管理的文件密集出臺，對運(yùn)營管理的組織機(jī)構(gòu)、管理體系等作了具體要求。公立醫(yī)院需要通過提高運(yùn)營管理水平，進(jìn)一步完善精細(xì)化管理，以實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)核心競爭力、高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。
醫(yī)院發(fā)展過程面臨的內(nèi)外部壓力
一、外部壓力
1、醫(yī)保支付方式變化。醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)行DRG支付方式改革，按照病種付費(fèi)和實(shí)行總額預(yù)付，醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，需要有效控制成本，完成運(yùn)營管理模式的轉(zhuǎn)變。
2、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，帶來病種結(jié)構(gòu)變化。
3、醫(yī)療市場競爭加劇。國家鼓勵(lì)社會資本辦醫(yī)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后人才的分流壓力、分級診療后患者的分流壓力，都對醫(yī)院造成沖擊。
二、內(nèi)部壓力
1、財(cái)政補(bǔ)償力度不足。醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備更新和人才培養(yǎng)等支出以自籌為主。
2、剛性支出增加。養(yǎng)老金制度改革后，人員支出大幅增加；后疫情時(shí)代，成本大幅增加，防疫物資、疫情防控崗位人員需要長期配置。
3、國考成績不理想。近兩年醫(yī)院國考成績排位不理想。
筆者所在醫(yī)院運(yùn)營管理的開展情況
一、醫(yī)院運(yùn)營管理組織體系建設(shè)
2020年《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號)下發(fā)，醫(yī)院及時(shí)制定了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理的實(shí)施意見》。
1、成立醫(yī)院運(yùn)營管理委員會。成立了由院長任主任，財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事、質(zhì)控、藥學(xué)、門診醫(yī)技部等職能部門組成的運(yùn)營管理委員會，辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)處。財(cái)務(wù)處作為牽頭部門對運(yùn)營分析進(jìn)行設(shè)計(jì)、計(jì)劃、組織、實(shí)施、控制和評價(jià)。
2、設(shè)立運(yùn)營管理員。醫(yī)院運(yùn)營管理委員會配備若干名運(yùn)營管理員，由具有財(cái)務(wù)、醫(yī)保、質(zhì)控、人事、醫(yī)療、護(hù)理、物價(jià)、信息化等知識背景的人員兼任，負(fù)責(zé)做好醫(yī)院運(yùn)營管理的各項(xiàng)工作；各臨床門診醫(yī)技科室設(shè)置兼職運(yùn)營管理員，負(fù)責(zé)做好科室運(yùn)營管理的具體工作。
二、運(yùn)營分析“30條”的形成過程
1、?？粕芷跍y評運(yùn)營分析之前
在全院范圍內(nèi)開展各?？粕芷跍y評，按照起步期、成長期、成熟期、衰退期四個(gè)階段對各專科發(fā)展所屬生命周期進(jìn)行測評。
筆者所在醫(yī)院成立于1992年，由兩個(gè)門診部合并而成，分別為上街門診部和荷花門診部。建院時(shí)間短，學(xué)科建設(shè)也是從零開始，從無到有，缺乏歷史積累和專科傳承。且因中醫(yī)的局限性，醫(yī)院?？普w影響力不足，市場占有率偏低。為改變現(xiàn)狀，以差異化占領(lǐng)市場，醫(yī)院對18個(gè)?？圃谌悍秶鷥?nèi)進(jìn)行生命周期評定，通過合理調(diào)整資源配置實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的有效科學(xué)利用。生命周期的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。
起步期：醫(yī)院新成立的?？苹蜥t(yī)療行業(yè)新興專科，患者對該專科概念較為模糊，處于嘗試了解階段。因各種不確定因素整體資源配置不足，業(yè)務(wù)量短期內(nèi)難以快速增長。該階段主要需加大宣傳力度和資源配置傾斜。
成長期：經(jīng)歷了一定的發(fā)展和積累階段，醫(yī)院在本地區(qū)有了一定的知名度，形成較為固定的患者群體，業(yè)務(wù)量穩(wěn)步增長。該階段需加強(qiáng)對外合作和加大投入，不斷提升技術(shù)能力和硬件設(shè)施。
成熟期：該類?？平⒘丝诒?，產(chǎn)生了影響力和凝聚力，并成功吸引了部分外地患者，在本地區(qū)占據(jù)主導(dǎo)地位。
在經(jīng)歷了業(yè)務(wù)量快速增長的階段后，醫(yī)療市場需求逐步趨向飽和，業(yè)務(wù)量增長減緩有下降趨勢。該階段需探索差異化發(fā)展策略，通過病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化等尋找新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。
衰退期：隨著醫(yī)療市場競爭的加劇、兄弟醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展和患者就醫(yī)習(xí)慣的改變，?？频挠绊懥ο陆?，患者轉(zhuǎn)向?qū)ふ倚碌木歪t(yī)目標(biāo)。專科面臨病源減少、科室業(yè)務(wù)量持續(xù)下降。該階段需對市場需求等因素進(jìn)行綜合分析后，采用優(yōu)勢學(xué)科對弱勢學(xué)科兼并等控制措施。
2、試點(diǎn)科室和運(yùn)營模板的確認(rèn)生命周期測評完成后
運(yùn)營管理委員會著手開始選擇試點(diǎn)科室和討論臨床科室運(yùn)營分析模板，經(jīng)過反復(fù)論證，形成對科室人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)收入情況、重要指標(biāo)完成情況、成本效益情況、醫(yī)保運(yùn)行情況、科室發(fā)展建議六大方面運(yùn)營分析的基礎(chǔ)模板，如表1所示。
3、運(yùn)營分析“30條”的形成
對試點(diǎn)科室按照運(yùn)營分析模板的分析結(jié)果提交院領(lǐng)導(dǎo)審閱，通過后在院周會進(jìn)行匯報(bào)；匯報(bào)完成后運(yùn)營管理委員會廣泛征集臨床意見，通過意見匯總、數(shù)據(jù)歸集，按照運(yùn)營模板對臨床科室數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；結(jié)合醫(yī)院中長期規(guī)劃和各?？铺厣釤挸雒總€(gè)科室的運(yùn)營分析“30條”，指標(biāo)以預(yù)算管理為起點(diǎn)，涵蓋等級評審、公立醫(yī)院績效考核、技術(shù)發(fā)展、質(zhì)量控制、醫(yī)?？刭M(fèi)等，同時(shí)為便于管理，按歸口管理進(jìn)行考核分工；指標(biāo)按細(xì)化程度進(jìn)行分解，分成日均、月均和年度完成情況。如表2所示。
三、運(yùn)營分析“30條”的持續(xù)循環(huán)過程
通過“四會一體”模式推進(jìn)運(yùn)營分析“30條”持續(xù)循環(huán)改進(jìn)。
1、運(yùn)營分析會、運(yùn)營管理委員會到臨床
點(diǎn)對點(diǎn)對每個(gè)科室2020年運(yùn)營情況進(jìn)行分析，同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場解讀和答疑，根據(jù)專科特色提出針對性的科室發(fā)展和目標(biāo)完成的建議及意見。最終完成數(shù)據(jù)確認(rèn)、臨床科主任簽訂責(zé)任書。
運(yùn)營分析會對每個(gè)科室的運(yùn)營情況進(jìn)行較全面的分析。通過對在本地區(qū)的市場占有率、本科室收支結(jié)構(gòu)的合理性、盈余情況、病種分布情況、設(shè)備的使用、公立醫(yī)院考核和等級復(fù)評指標(biāo)的完成情況、醫(yī)保支付情況等數(shù)據(jù)展示，便于臨床科室對數(shù)據(jù)背后因素進(jìn)行深入剖析，知己知彼，進(jìn)一步挖潛力、找短板、補(bǔ)不足。
2、運(yùn)營分析總結(jié)會、運(yùn)營管理委員會對臨床運(yùn)營分析情況進(jìn)行總結(jié)
從運(yùn)營分析總體情況、存在問題和針對性的解決措施三個(gè)主要方面形成總結(jié)報(bào)告。總體情況分為盈虧科室的分布情況及影響、專科與周邊醫(yī)院的對比情況、接受程度和應(yīng)對情況等，存在問題區(qū)分個(gè)性和共性問題。
運(yùn)營分析總結(jié)會是從全院角度對各科室的情況進(jìn)行總體分析。對各科室在本地區(qū)醫(yī)療市場的排位，結(jié)合生命周期測評結(jié)果對科室進(jìn)行定位；對盈虧情況和存在問題的進(jìn)一步分析，目的是為醫(yī)院有限資源的合理配置提供參考依據(jù)。
3、根據(jù)運(yùn)營分析結(jié)果組織召開專題科務(wù)會
開展頭腦風(fēng)暴，找短板、補(bǔ)不足。臨床科主任對科務(wù)會的討論情況進(jìn)行總結(jié)，針對科室發(fā)展的長期規(guī)劃和短期目標(biāo)進(jìn)行匯報(bào)，匯報(bào)內(nèi)容包括科室目標(biāo)、整體思路、具體措施、實(shí)施過程中存在的問題和需要醫(yī)院支持的事項(xiàng)。
運(yùn)營分析會是運(yùn)營管理委員會對臨床數(shù)據(jù)的剖析，而臨床科室匯報(bào)會是臨床科室自我剖析的過程，科室對短期目標(biāo)有何具體有效舉措，長期發(fā)展有何規(guī)劃。
4、進(jìn)一步分析未完成原因
臨床調(diào)研會根據(jù)單月指標(biāo)的完成情況，運(yùn)營管理委員會再下臨床，進(jìn)一步分析未完成原因，逐個(gè)了解科室指標(biāo)在完成過程中存在的實(shí)際困難及指標(biāo)設(shè)置的合理性。根據(jù)調(diào)研結(jié)果對30項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行修正。
臨床調(diào)研會是對30項(xiàng)指標(biāo)的合理性進(jìn)行論證的過程，既要保證指標(biāo)的合理性，又要考慮臨床完成的實(shí)際性。通過科室目標(biāo)的完成來保障醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
四、“30條”指標(biāo)執(zhí)行情況持續(xù)跟蹤
運(yùn)營管理委員會按單月和累計(jì)對指標(biāo)完成情況進(jìn)行對比統(tǒng)計(jì)和排名，財(cái)務(wù)處將單月和累計(jì)完成情況發(fā)送給每位科主任，由科主任在科內(nèi)傳達(dá)。監(jiān)察室監(jiān)督科室的執(zhí)行情況，包括科主任對運(yùn)營分析的重視程度和科室成員對30項(xiàng)指標(biāo)的知曉和把握情況等。
運(yùn)營分析取得的成效
一、提質(zhì)增效
2021年度各項(xiàng)指標(biāo)完成情況有了較明顯的提升。在人力資源等投入未明顯增加的情況下，提升了服務(wù)能力，門診人次與出院人次與2019、2020兩年相較，實(shí)現(xiàn)較大幅度增長；收入結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)收入占比32%，比上年同期上升2%；公立醫(yī)院績效考核和等級醫(yī)院評審指標(biāo)有了較大改善，特別是中醫(yī)特色指標(biāo)，中藥飲片使用率、中藥飲片占藥品收入的比例、中醫(yī)服務(wù)收入占比等穩(wěn)定提高。科教項(xiàng)目申報(bào)數(shù)量大幅增加，3、4類手術(shù)大增幅加等。
二、運(yùn)用于人才選拔和定期綜合目標(biāo)考核
2021年度醫(yī)院的中層干部選拔方案中將“30條”指標(biāo)完成情況作為重要評價(jià)依據(jù)。設(shè)置了財(cái)務(wù)(運(yùn)營管理處)、醫(yī)院“30條”運(yùn)營指標(biāo)考核結(jié)果和定期綜合目標(biāo)考核結(jié)果為重要參考依據(jù)，定期綜合考核年內(nèi)3次排名末三位、醫(yī)院“30條”運(yùn)營指標(biāo)考核結(jié)果8次排名末三位，經(jīng)黨委會研究，無客觀因素，解除所任職務(wù)。
三、完善服務(wù)流程
為保障“30條”指標(biāo)保質(zhì)保量完成，通過臨床體驗(yàn)、流程梳理大討論等方式對服務(wù)流程中的堵點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行疏通完善。
常態(tài)化開展臨床體驗(yàn)，成立15個(gè)由職能部門牽頭的臨床體驗(yàn)組，每周體驗(yàn)醫(yī)院各項(xiàng)就診流程和服務(wù)，通過“體驗(yàn)——發(fā)現(xiàn)問題——整改”的閉環(huán)管理機(jī)制，推動“問題清單”轉(zhuǎn)為“滿意清單”；流程梳理大討論不定期開展，服務(wù)流程中出現(xiàn)的某些問題產(chǎn)生不良影響時(shí)馬上開展。
通過院內(nèi)職工主動發(fā)現(xiàn)問題，提出初步解決方案，醫(yī)院完善了22項(xiàng)規(guī)章制度，制定了26項(xiàng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、32項(xiàng)操作流程，醫(yī)護(hù)人員滿意度從86%提高至96%，患者滿意度從84%提高至92%。醫(yī)院的精細(xì)化管理水平得以提升。
運(yùn)營分析的體會和思考
一、全過程管理、全員參與的重要性
1、全過程管理。整個(gè)運(yùn)營分析過程以生命周期為起點(diǎn)，通過各項(xiàng)會議和培訓(xùn)，建立通暢的溝通機(jī)制，推動全員參與和多部門協(xié)同。分析會、總結(jié)會、匯報(bào)會、調(diào)研會等固定會議集中力量、群策群力逐步完善運(yùn)營分析模式；針對運(yùn)營分析過程中通過調(diào)研訪談等發(fā)現(xiàn)的科室薄弱環(huán)節(jié)，組織進(jìn)一步的專題培訓(xùn)，如DRG管理、物價(jià)收費(fèi)、成本控制、預(yù)算管理等。
2、院領(lǐng)導(dǎo)的重視直接影響運(yùn)營分析的執(zhí)行效果。院長和財(cái)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)全程參加運(yùn)營分析會并對根據(jù)科室實(shí)際進(jìn)行點(diǎn)評。院長要求科主任對“30條”負(fù)總責(zé)，對指標(biāo)的完成情況和科室員工的掌握情況負(fù)責(zé)，在院周會上公布排名情況，表揚(yáng)優(yōu)先、點(diǎn)名落后科室(前五、后五)。院長親自下臨床督查“30條”指標(biāo)的完成情況。
3、臨床科主任的支持。臨床科主任是醫(yī)院最重要的中間管理層，價(jià)值創(chuàng)造的領(lǐng)頭人，上傳下達(dá)，管理的效果直接影響醫(yī)院的管理效能。重視的科主任關(guān)注點(diǎn)在指標(biāo)如何完成上，不重視的科主任關(guān)注點(diǎn)在指標(biāo)設(shè)置的合理性和強(qiáng)調(diào)困難。結(jié)果顯示重視的科主任各項(xiàng)指標(biāo)完成情況比較理想。
二、信息公開的重要性
剛執(zhí)行時(shí)，科主任總體對指標(biāo)不太關(guān)注，科內(nèi)人員知曉度較低。針對此類情況，采用了內(nèi)部控制的控制方法，信息內(nèi)部公開，將多樣化的排名和測評結(jié)果，通過院內(nèi)電視臺播報(bào)和滾動播放、醒目位置粘貼等信息內(nèi)部公開方式，激發(fā)臨床科主任和科內(nèi)員工的主觀能動性，變“我被管理”為“我要運(yùn)營管理”。
三、探索運(yùn)營助理團(tuán)隊(duì)模式
為常態(tài)化關(guān)注科室運(yùn)營發(fā)展情況，及時(shí)有效指導(dǎo)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室提升運(yùn)營效益，探索建立專業(yè)化和固定的運(yùn)營助理團(tuán)隊(duì)，以減輕臨床科室的管理負(fù)擔(dān)，讓科室專心專注于診療服務(wù)，提高了患者的滿意度和看病效率。
四、信息的互聯(lián)互通
打破信息壁壘。目前醫(yī)院的HIS、財(cái)務(wù)、物資庫、人事等數(shù)據(jù)未完全建立互聯(lián)互通，需要對數(shù)據(jù)進(jìn)行整合匯總，構(gòu)建運(yùn)營數(shù)據(jù)倉庫，將科室預(yù)算管理和內(nèi)部控制嵌入其中。
參考文獻(xiàn)：
[1] 舒琳林．淺談新醫(yī)改背景下公醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題和對策[J]．中國集體經(jīng)濟(jì)，2020（7）．
[2] 王力男，楊燕，等．公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行綜合評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建[J]．中國衛(wèi)生資源，2020，23（3）．
[3] 張?jiān)葡迹毫ⅲt(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行財(cái)務(wù)共享服務(wù)的探討[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2020，39（1）．
[4] 肖勇，黃曉英．醫(yī)院績效考核制度改革勢在必行[J]．中國總會計(jì)師，2019（12）．
[5] 陳云，范艷存．新醫(yī)改以來公立醫(yī)院績效考核政策述評[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（7）．
來源：十堰人醫(yī)運(yùn)管園地
