9月27日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》），并就此召開(kāi)了新聞發(fā)布會(huì)。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象將從機(jī)構(gòu)向個(gè)人延伸，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”。
圖源：國(guó)家醫(yī)保局
國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏清輝表示，近年來(lái)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨閷医恢?，重要原因之一，在于傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，無(wú)法監(jiān)管到人、處罰到人，“這種傳統(tǒng)模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無(wú)恐，也對(duì)遵紀(jì)守法者也不公平。”
“當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢(shì)嚴(yán)峻復(fù)雜，在醫(yī)?；鸬氖褂铆h(huán)節(jié)中，類(lèi)似某醫(yī)院的欺詐騙保、違法違規(guī)行為仍然時(shí)有發(fā)生?！鳖伹遢x列出了一組數(shù)據(jù)：今年國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查已查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。
醫(yī)保監(jiān)管到人后，年度記分達(dá)12分將被終止醫(yī)保支付資格。
新聞發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng)/圖：國(guó)家醫(yī)保局
兩大類(lèi)人員納入監(jiān)管
9分暫停醫(yī)保支付資格、12分終止
據(jù)介紹，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在這家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時(shí)也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
主要包括兩大類(lèi)人員：
第一類(lèi)是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)的相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
第二類(lèi)是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人。
在醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分：相對(duì)較輕的記1-3分，重一點(diǎn)的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國(guó)共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。
同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)還將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門(mén)和藥監(jiān)部門(mén)，由其按照職責(zé)對(duì)相關(guān)人員加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。
國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮介紹，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，醫(yī)保部門(mén)將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠(chéng)信檔案。
每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼，這個(gè)代碼在全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)就如同個(gè)人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠(chéng)信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
顧榮表示，不搞一刀切，允許地方分步驟實(shí)施，3年內(nèi)逐步將相關(guān)人員納入管理。
“監(jiān)管到人”后，
在實(shí)施中如何防止“誤傷”醫(yī)務(wù)人員？
醫(yī)務(wù)人員手握“處方一支筆”，處于醫(yī)?；鹗褂玫年P(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)?；鸢踩闹匾α浚l(fā)揮好醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，能夠有效防止相當(dāng)部分違法違規(guī)行為的產(chǎn)生，對(duì)于做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作具有十分重要的作用。
不過(guò)，某些情況下醫(yī)生并非“有意違規(guī)”。在既往發(fā)布的案例中，臨床醫(yī)生提出了不少非主觀意愿導(dǎo)致的“違規(guī)”場(chǎng)景：
“重復(fù)收費(fèi)，有時(shí)因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)繁雜，收費(fèi)項(xiàng)目多且隨病程變化，醫(yī)生可能忽略了已經(jīng)開(kāi)具的檢查?！?/p>
“比如冒名結(jié)算，大醫(yī)院每日患者數(shù)量多，A拿了B的卡就診，如果雙方年齡樣貌相似，診室醫(yī)生并不會(huì)詳細(xì)鑒別，到最后醫(yī)保檢查時(shí)才查出，醫(yī)生很少能有解釋空間?！?/p>
“鎮(zhèn)靜睡眠類(lèi)處方一次只能開(kāi)半個(gè)月，根據(jù)實(shí)際情況，過(guò)去醫(yī)師評(píng)估后可能會(huì)開(kāi)兩類(lèi)藥品，合起來(lái)能用一個(gè)月，省去患者來(lái)回跑醫(yī)院的麻煩?，F(xiàn)在會(huì)被認(rèn)定是重復(fù)收費(fèi)?！?/p>
因此，“監(jiān)管到人”后，在實(shí)施中如何避免“誤傷”？
顧榮表示，醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)務(wù)人員，根本目標(biāo)是一致的，都是為了保障好人民群眾生命健康。醫(yī)保部門(mén)建立這項(xiàng)制度，不是為了處罰，而是為了引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)管好手中的“一支筆”，不斷走向自律，從而不斷促進(jìn)醫(yī)?；鸬囊?guī)范合理使用。因此，醫(yī)保局在制度設(shè)計(jì)中，特別重視寬嚴(yán)相濟(jì)的原則，體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導(dǎo)向。具體措施包括：
1、限定范圍，避免處理面過(guò)大
將記分范圍限定在所在機(jī)構(gòu)受到行政處罰或相對(duì)較重的協(xié)議處理（如解除協(xié)議、暫停協(xié)議等）之后，才對(duì)相關(guān)責(zé)任人員予以記分。避免記分范圍過(guò)于寬泛，處理面過(guò)大。
2、是誰(shuí)的問(wèn)題處理誰(shuí)，防止誤傷
《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，對(duì)違法違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員才予以記分，沒(méi)有責(zé)任的不記分。同時(shí)，根據(jù)行為的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，負(fù)主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少記分。
3、采取梯度式記分，區(qū)分性質(zhì)，分類(lèi)處置
《指導(dǎo)意見(jiàn)》是類(lèi)似駕照的記分方式，區(qū)分性質(zhì)予以梯度式記分。輕微的一般違規(guī)行為只是少量記分，更多是一種警示作用，不會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。但是一般違法違規(guī)行為屢禁不止、屢查屢犯，那么累計(jì)記分也可能會(huì)達(dá)到一定數(shù)值，就會(huì)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響和后果。對(duì)一些嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達(dá)到懲戒的目的。特別是對(duì)于嚴(yán)重的欺詐騙保行為，將一次性記滿12分，終止其醫(yī)保支付資格，3年內(nèi)不得恢復(fù)，并且全國(guó)聯(lián)網(wǎng)懲戒。
4、暢通異議申訴渠道，健全爭(zhēng)議處理機(jī)制
對(duì)于異議和爭(zhēng)議，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益，把專(zhuān)業(yè)問(wèn)題交給醫(yī)療專(zhuān)家解決，引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療專(zhuān)家、同行評(píng)議的作用。確保公平公正合理。
5、鼓勵(lì)改正，建立修復(fù)機(jī)制
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員開(kāi)展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)，對(duì)積極改正、主動(dòng)參與本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的相關(guān)人員可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復(fù)措施。
此外，顧榮表示，為了確保這項(xiàng)制度平穩(wěn)有序地落地，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還明確了3個(gè)允許，不搞“一刀切”“齊步走”：
允許地方分步驟實(shí)施，3年內(nèi)逐步將相關(guān)人員納入管理；
允許地方在意見(jiàn)框架內(nèi)進(jìn)行本地細(xì)化完善；
允許省級(jí)醫(yī)保部門(mén)在省內(nèi)選擇地市先行開(kāi)展試點(diǎn)，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上再在全省推開(kāi)。
在《指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布前，已有不少地區(qū)試行了該項(xiàng)“記分制”。
上海醫(yī)保局副局長(zhǎng)張超介紹，2023年，上海全市對(duì)約400名定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師進(jìn)行了違規(guī)行為記分，其中4名醫(yī)師記12分，暫停醫(yī)保結(jié)算；對(duì)7名定點(diǎn)零售藥店人員進(jìn)行了違規(guī)行為記分，其中2名記12分，暫停醫(yī)保結(jié)算。“對(duì)相關(guān)違規(guī)人員及時(shí)約談、提醒、告誡，防止其由小錯(cuò)釀成大錯(cuò)，由一般違規(guī)演變成違紀(jì)違法?！?/p>
監(jiān)管到人后，會(huì)影響臨床診療嗎？
有醫(yī)生曾坦言，臨床醫(yī)生并非都能了解復(fù)雜的法律法規(guī)。“有時(shí)候規(guī)定還會(huì)變動(dòng)，而臨床醫(yī)生接收的信息并未及時(shí)更新，非常麻煩。有些規(guī)則電腦會(huì)提示，但也有系統(tǒng)并不彈窗。除非對(duì)合規(guī)非常有把握，否則能不開(kāi)的處方醫(yī)生盡量不開(kāi)?！?/p>
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏曾表示，相關(guān)制度對(duì)臨床工作產(chǎn)生的負(fù)面影響，是一種“陣痛”。規(guī)范治療與合理治療對(duì)患者有利，是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倫理和應(yīng)有素質(zhì)?！耙郧搬t(yī)療管理不到位，醫(yī)生主要關(guān)心技術(shù)，今后也要關(guān)注合規(guī)與成本，這是必須的?！?/p>
楊燕綏同時(shí)提出，這對(duì)醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也是一個(gè)挑戰(zhàn)，作為甲方要首先做到全面履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。還要給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員一個(gè)學(xué)習(xí)和適應(yīng)的過(guò)程，用制度和系統(tǒng)劃清“紅線”，如醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的事前提示功能，不能讓醫(yī)務(wù)人員自己去理解什么是“違約、違規(guī)，甚至違法行為”。
此外，還要有醫(yī)務(wù)人員參與討論和申辯的制度安排。“總之，不能由此導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在臨床診療中縮手縮腳?！?/strong>楊燕綏說(shuō)。
另有多名醫(yī)生提出，這一類(lèi)型管理辦法施行后，或倒逼醫(yī)院完善內(nèi)部管理流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要最大程度地減少醫(yī)生想達(dá)到合規(guī)需付出的時(shí)間、精力成本。
北京協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)韓丁在新聞發(fā)布會(huì)上表示，本次制度出臺(tái)，監(jiān)管的顆粒度更細(xì)，北京協(xié)和醫(yī)院結(jié)合HIS系統(tǒng)的升級(jí)換代，同步也在建設(shè)和不斷完善一套實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、可預(yù)警、可視化的管理系統(tǒng)，一方面主動(dòng)配合醫(yī)保等行政部門(mén)加強(qiáng)“一人一檔”的資質(zhì)動(dòng)態(tài)監(jiān)管、獎(jiǎng)懲。另一方面關(guān)口前移，事前提醒，規(guī)范診療行為，規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)，預(yù)警超量、超適應(yīng)證診治和用藥，以及費(fèi)用申報(bào)等等，為一線人員減負(fù)，建設(shè)一套容易做對(duì)、不容易出錯(cuò)的系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理和高質(zhì)量發(fā)展。
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