在醫(yī)療領域，延續(xù)護理作為一種新興的護理模式，近年來受到了廣泛關注。延續(xù)護理將醫(yī)院的護理服務延伸至社區(qū)和家庭，旨在為出院后的患者提供持續(xù)的醫(yī)療支持和護理干預，以確?；颊叩目祻瓦M程和生活質量。這種模式不僅能夠改善患者的健康結果，減少急診使用次數(shù)和再入院率，還能降低衛(wèi)生服務成本，具有顯著的經(jīng)濟效益和社會效益。本文將詳細探討延續(xù)護理的工作細則和管理舉措，以幫助醫(yī)護人員更好地實施這一護理模式。

延續(xù)性護理管理，需要做的內(nèi)容和工作很多，護士長在其中要起到重要的督導作用，才能確保把延續(xù)護理這項工作做好。

延續(xù)性護理模式是國際上近20年發(fā)展起來的一種將醫(yī)院護理延伸至社區(qū)，深入患者家庭的新的護理模式。延續(xù)性護理把醫(yī)療護理工作延伸到社區(qū)和家庭，是密切醫(yī)患關系，提升護理質量的有效模式。延續(xù)性護理能夠改善病人的健康結果，減少病人對急診的使用次數(shù)，降低其急性住院后的再入院率，從而降低病人的衛(wèi)生服務成本，具有一定的經(jīng)濟效益及社會效益。患者出院后，尤其是一些術后患者和慢病患者，常常需要由陪護或家屬繼續(xù)進行康復訓練。醫(yī)護人員在此基礎上，可采取發(fā)放健康教育宣傳冊、電話跟蹤隨訪、微信QQ群網(wǎng)絡交流及家庭訪視等多種形式，為其提供有針對性的延續(xù)性護理干預措施，護士長要在其中扮演重要的管理角色，做好護理團隊管理，共同把這項工作做好，做到位。

工作模式

1、建立健康檔案

科室內(nèi)成立患者健康檔案管理小組。責任護士負責建立患者健康檔案，內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、性別、住院號、診斷、治療、入院時間、出院時間、床位醫(yī)生、聯(lián)系電話、家庭住址及延續(xù)性護理檔案（應訪時間、已訪時間、方式、內(nèi)容等）并負責通過電話跟蹤回訪為患者及陪護者提供延續(xù)性護理干預措施。

2、健康教育宣傳冊 

責任護士在跟患者交待出院相關事宜的時候，不忘給患者發(fā)放疾病相關健康教育手冊，手冊涵蓋患者飲食、運動、用藥、康復各個方面的內(nèi)容，有針對性的跟進患者和家屬出院后的管理。

3、微信群（QQ群）網(wǎng)絡交流 

責任組長申請建立一個微信或QQ群，患者出院時，以患者真實姓名加入微信（QQ）好友，運用互聯(lián)網(wǎng)上微信、QQ群等方式，為患者及陪護者提供有目的、有計劃的護理干預措施，責任組長負責管理這些微信(QQ)群。責任組長運用群根據(jù)患者及陪護者的不同需求提供不同的護理干預措施，負責在群共享里上傳科室自拍的操作視頻，如ADL訓練（包括穿衣、進食、床椅轉移等訓練）、良指位擺放、輪椅的使用、間歇性導尿、肢體功能鍛煉方法等，使患者或陪護者能夠掌握簡單的居家護理操作及肢體功能鍛煉方法。

4、電話回訪 

患者出院當日起，責任護士將對患者或陪護者進行系統(tǒng)的電話跟蹤回訪，隨訪時間：出院1個月內(nèi)每周一次，2-3個月內(nèi)每周1次，4-6個月內(nèi)每月1次，持續(xù)隨訪6個月。

5、家庭訪視 

患者出院后接受?？漆t(yī)護人員組成的專業(yè)醫(yī)療團隊進行家庭訪視指導。出院3個月內(nèi)每月家庭訪視1次，每次時間不少于1小時，陪護者按其訓練方法和要求進行每日2次，每次30分鐘的康復訓練，醫(yī)務人員針對患者的具體情況進行全面評估，收集包括生理、心理、社會等方面的全部資料，進行系統(tǒng)分析，制定個性化的康復訓練計劃，并及時解決康復訓練中出現(xiàn)的問題。3個月后改成一季度家庭訪視1次，持續(xù)隨訪6個月。在患者出院時，出院后3個月、出院后6個月，完成日常生活活動能力評定。

管理舉措

1、成立管理小組：由責任組長、責任護士、護士長3名成員組成，護士長擔任小組組長，各成員之間分工明確，責任到人。

2、護士長負責制訂延續(xù)性護理干預工作計劃、具體內(nèi)容及調(diào)查表格的制定及執(zhí)行，并通過微信及QQ群，來了解患者的居家護理質量及滿意度等事項，以此來督查責任組長及責護提供的護理干預質量。

3、定期召開小組成員會議，聽取工作信息反饋，制定更加完善的延續(xù)性護理干預方案。定期進行工作總結并將總結材料及時呈報護理部。

4、時間不充裕的責任護士，可根據(jù)自己的時間靈活安排時間，與群友互動，特殊情況下可在群內(nèi)發(fā)布公告后，另定上線時間，便于患者或陪護者有需要可隨時上線聯(lián)系干預小組成員。

5、授權管理：護士長授權責任組長負責管理科室建立的微信(QQ)群，做好這些群的日常管理工作。

6、護士長做好排班管理：由于責任小組所提供的干預措施均利用個人業(yè)余時間來完成，護士長可酌情給予排班調(diào)整，給責任護士每周補假1d，以保障延續(xù)護理的有效實施。

7、護士長定期督查責任護士，責任組長提供的護理干預措施及日期是否及時登記在患者延續(xù)性護理檔案，并確定下次隨訪日期。

各醫(yī)院各科室可根據(jù)科室特色，在護士長的有效管理之下，進入角色，找準定位，建立一整套適合自己的、完整、有效、可行的延續(xù)性護理服務模式，并將其進一步推廣應用，為出院患者提供家庭康復與治療?？杀苊饣颊咴卺t(yī)院經(jīng)過急性期出院轉入家庭后，由于患者及家屬缺乏康復知識和技能及社區(qū)又不能提供相關服務的情況下，導致患者錯過最佳恢復期、造成各種功能障礙及喪失部分或全部生活自理能力。同時，這種延續(xù)性護理模式的建立將有助于患者的身心健康和生活質量，避免給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟和精神負擔。

總結

總之，延續(xù)護理作為一種將醫(yī)院護理服務延伸至社區(qū)和家庭的新模式，對于改善患者的健康結果、減少再入院率、降低醫(yī)療成本具有重要意義。通過建立健康檔案、發(fā)放健康教育宣傳冊、利用微信群（QQ群）網(wǎng)絡交流、進行電話回訪和家庭訪視等多種形式，醫(yī)護人員可以為患者提供全方位的延續(xù)性護理干預。護士長在這一過程中起到重要的管理作用，通過成立管理小組、制定工作計劃、靈活安排時間、授權管理、定期督查等舉措，確保延續(xù)護理工作的有效實施。各醫(yī)院各科室應根據(jù)自身特點，建立一整套適合自己的、完整、有效、可行的延續(xù)性護理服務模式，為出院患者提供高質量的家庭康復與治療，幫助他們更好地恢復健康，提高生活質量。