隨著醫(yī)保監(jiān)管力度的不斷加強(qiáng)，醫(yī)保飛檢已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營中不可或缺的一部分。作為醫(yī)療服務(wù)的重要載體，病歷書寫的規(guī)范與否直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)性和患者的權(quán)益。
那么，在醫(yī)保飛檢的背景下，哪些病歷內(nèi)容需要特別留意呢？本文將結(jié)合相關(guān)法規(guī)和規(guī)范，探討這一問題。
一、醫(yī)保飛檢與病歷書寫
醫(yī)保飛檢是指醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的不定期、突擊式的檢查，旨在確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性和醫(yī)?；鸬陌踩褂谩Ｔ谶@個(gè)過程中，病歷作為醫(yī)療服務(wù)的重要記錄，自然成為了飛檢的重點(diǎn)對(duì)象。
病歷書寫是醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，它記錄了患者的病情、診療過程以及醫(yī)生的診斷意見等關(guān)鍵信息。因此，病歷書寫的規(guī)范與否不僅關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也直接影響到醫(yī)?；鸬氖褂眯?。
二、醫(yī)保飛檢下病歷書寫的常見問題
在醫(yī)保飛檢中，病歷書寫存在一些常見問題，這些問題可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到懲罰。以下是需要特別留意的病歷內(nèi)容：
1、基本信息核實(shí)：
就診日期、就診醫(yī)院、科室、醫(yī)生姓名等就診信息是否與實(shí)際情況相符。
患者身份信息的準(zhǔn)確性，包括姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等。
2、病史信息記錄：
患者主訴是否清晰明確，病史描述是否全面。
現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等病史信息是否詳細(xì)記錄，注意是否有遺漏或錯(cuò)誤。
特別留意診斷名稱的規(guī)范性，確保使用正確的ICD-10編碼。
3、診療過程記錄：
診療計(jì)劃、治療方案及其實(shí)施過程的詳細(xì)記錄。
檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇與執(zhí)行是否符合診療常規(guī)和醫(yī)保政策要求。
手術(shù)記錄、麻醉記錄等關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)的詳細(xì)性和準(zhǔn)確性。
4、藥品和醫(yī)用耗材使用：
藥品和醫(yī)用耗材的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)等是否清晰記錄。
特別注意高值醫(yī)用耗材的使用情況，是否符合醫(yī)保支付范圍。
藥品和耗材的采購、使用是否符合國家組織集采政策。
5、費(fèi)用記錄：
各項(xiàng)費(fèi)用是否按照醫(yī)保政策規(guī)定正確分類和記錄。
注意檢查是否有違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費(fèi)用）、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等情況。
6、服務(wù)行為：
留意是否存在分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范等行為。
注意醫(yī)生開具的處方是否合理，是否存在超量、超頻次、超適應(yīng)癥用藥等問題。
7、電子病歷管理：
電子病歷的錄入、修改、保存等操作是否符合《電子病歷基本規(guī)范》的要求。
注意電子病歷的權(quán)限管理，確保不同用戶之間的信息安全和隱私保護(hù)。
三、哪些病歷會(huì)成為醫(yī)保飛檢的“靶子”？
1、復(fù)制粘貼導(dǎo)致的病歷失真
在臨床工作中，由于醫(yī)務(wù)人員工作量大、時(shí)間緊張等原因，復(fù)制粘貼病歷的情況時(shí)有發(fā)生。
然而，這種簡單粗暴的操作方式往往會(huì)導(dǎo)致病歷內(nèi)容前后矛盾、描述不一致等問題，嚴(yán)重影響病歷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。在醫(yī)保飛檢中，這類病歷往往會(huì)被作為重點(diǎn)查處對(duì)象。
案例一：某醫(yī)院因大量復(fù)制粘貼病歷被處罰
某醫(yī)院因在病歷書寫過程中大量使用復(fù)制粘貼功能，導(dǎo)致病歷內(nèi)容出現(xiàn)多處錯(cuò)誤和矛盾。在醫(yī)保飛檢中，這些問題被一一查出，最終該醫(yī)院被處以重罰，并責(zé)令限期整改。
2、違反病歷書寫規(guī)范的行為
《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》等文件對(duì)病歷書寫提出了明確要求，包括客觀、全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范等原則。然而，在實(shí)際工作中，一些醫(yī)務(wù)人員卻往往忽視這些規(guī)范，導(dǎo)致病歷書寫出現(xiàn)各種問題。這些問題在醫(yī)保飛檢中同樣會(huì)被嚴(yán)肅處理。
案例二：醫(yī)生修改病歷未留痕跡被罰
某醫(yī)生在修改病歷時(shí)未按照規(guī)范要求進(jìn)行雙線劃改、注明修改時(shí)間和修改人簽名等操作，導(dǎo)致病歷修改痕跡不明顯。在醫(yī)保飛檢中，這一問題被查出，該醫(yī)生被處以警告和罰款的處罰。
3、病歷內(nèi)容缺失或錯(cuò)誤
病歷作為患者診療過程的記錄，必須全面、準(zhǔn)確地反映患者的病情和診療過程。然而，在實(shí)際工作中，一些醫(yī)務(wù)人員卻往往因?yàn)槭韬龃笠饣蜇?zé)任心不強(qiáng)等原因，導(dǎo)致病歷內(nèi)容出現(xiàn)缺失或錯(cuò)誤。這些問題在醫(yī)保飛檢中同樣會(huì)被嚴(yán)肅處理。
案例三：護(hù)士漏記患者生命體征被罰
某護(hù)士在記錄患者生命體征時(shí)漏記了重要數(shù)據(jù)，導(dǎo)致病歷內(nèi)容不完整。在醫(yī)保飛檢中，這一問題被查出，該護(hù)士被處以警告和罰款的處罰。
四、醫(yī)保飛檢下的懲罰措施
對(duì)于上述病歷書寫問題，醫(yī)保部門將依法依規(guī)進(jìn)行處理。具體的懲罰措施可能包括：
1、警告和罰款：對(duì)于存在病歷書寫問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予警告和罰款的處罰。罰款金額可能根據(jù)問題的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間而定。
2、暫?；蛉∠t(yī)保定點(diǎn)資格：對(duì)于存在嚴(yán)重病歷書寫問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重暫停或取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。這將使得該機(jī)構(gòu)無法繼續(xù)享受醫(yī)保政策帶來的優(yōu)惠和便利。
3、追究法律責(zé)任：對(duì)于涉及違法行為的病歷書寫問題，醫(yī)保部門將依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。這可能包括刑事責(zé)任和民事責(zé)任等。
五、如何避免病歷書寫問題
為了避免病歷書寫問題引發(fā)的不必要的懲罰和爭議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面入手：
1、加強(qiáng)培訓(xùn)和教育：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高其病歷書寫的規(guī)范意識(shí)和技能水平。通過定期的培訓(xùn)和教育活動(dòng)，確保醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握病歷書寫的相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。
2、建立健全病歷管理制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，明確病歷書寫的具體要求和流程。通過制度的規(guī)范化和流程的優(yōu)化，確保病歷書寫的質(zhì)量和效率。
3、加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管和自查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管和自查力度，定期對(duì)病歷書寫情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。通過自查和監(jiān)管相結(jié)合的方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中存在的問題和不足。
總之，在醫(yī)保飛檢的背景下，病歷書寫的規(guī)范與否直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)性和患者的權(quán)益。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視病歷書寫工作，特別留意上述需要留意的病歷內(nèi)容，確保病歷的合規(guī)性和準(zhǔn)確性。
同時(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)和教育、建立健全管理制度、加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管和自查等措施的落實(shí)也是至關(guān)重要的。
來源：院長微課堂
