在醫(yī)保支付方式改革中，當(dāng)一個(gè)病例根據(jù)DRG/DIP系統(tǒng)被分入某個(gè)特定的病組或病種后，通常情況下，醫(yī)保會(huì)根據(jù)該病組或病種的預(yù)定支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。然而，也存在一些特殊情況，導(dǎo)致實(shí)際支付可能與預(yù)定的支付標(biāo)準(zhǔn)不同。
高倍率病例：如果一個(gè)病例的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于該病組/病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)被視為高倍率病例。在這種情況下，為了確保醫(yī)院不會(huì)因?yàn)槭罩胃叱杀静±馐芙?jīng)濟(jì)損失，醫(yī)保可能會(huì)采取特殊的支付方式，比如采用與正常倍率病例不同的費(fèi)用計(jì)算公式，以覆蓋實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；比如，對(duì)于超高倍率的病例，還會(huì)采用特例單議的方式進(jìn)行補(bǔ)償。
對(duì)于使用新技術(shù)或治療特殊病例導(dǎo)致的高成本，高倍率能夠?yàn)獒t(yī)院提供合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，避免醫(yī)院因財(cái)務(wù)壓力而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
低倍率病例：相反，如果實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)，這可能被視為低倍率病例。在這種情況下，如果按照該病組或病種的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)，可能導(dǎo)致醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，通過合理的低倍率管理，例如采用與正常倍率病例不同的費(fèi)用計(jì)算公式，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。
高低倍率
上圖展示了某地市的高低倍率情況，低倍率為0.4倍，高倍率為2倍，極高倍率為3倍以上。那么通過這個(gè)圖我們可以得出以下結(jié)論。
1、高倍率病例：費(fèi)用高于病組標(biāo)桿界值的病例，即藍(lán)色區(qū)間的病例，這部分病例，按照計(jì)算公式必然虧損，醫(yī)保會(huì)使用特殊的計(jì)算公式來進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)于部分極高倍率的病例，有的地市會(huì)采取專家組評(píng)議的方式予以補(bǔ)償，總體來說，在賬面上，這部分病例屬于虧損病例。
2、低倍率病例：費(fèi)用低于病組標(biāo)桿界值的病例，即灰色區(qū)間的病例，這部分病例，如果按照病組支付標(biāo)準(zhǔn)，必然盈利，醫(yī)保為了防止基金損失，會(huì)采用適合這部分病例的計(jì)算公式予以支付。在賬面上，這部分病例的盈虧不會(huì)有太大波動(dòng)，盈虧基本持平。
3、正常倍率病例：除高倍率和低倍率以外的病例，這部分分為綠色盈利區(qū)間和紅色虧損區(qū)間，超過標(biāo)桿值必然虧損，可以簡(jiǎn)單的理解標(biāo)桿值為病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)于正常倍率病例來說，住院總費(fèi)用控制在0.4-1倍的區(qū)間，就可以從賬面上盈利；費(fèi)用控制在1倍-2倍區(qū)間，賬面上，病例是虧損的。
總結(jié)：
如果醫(yī)院要在賬面上盈利，住院總費(fèi)用控制在綠色區(qū)間即可，且越靠近綠色區(qū)域的左邊，賬面盈利越高，當(dāng)年的快樂就越高；來年，該病組或病種隨著全市醫(yī)院的這種有效的這種行為，標(biāo)桿值會(huì)變小，導(dǎo)致綠色區(qū)間會(huì)縮短。這也是DRG/DIP付費(fèi)實(shí)施細(xì)則的引導(dǎo)作用。
當(dāng)然，這里面還有些違規(guī)操作，通過改變?cè)\斷次序或者主手術(shù)次序，或者無中生有的增加手術(shù)操作等，會(huì)讓病例的入組由較低的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入較高的支付標(biāo)準(zhǔn)，涉及到各種高套的行為，使得各醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)變得更加不公平，也給醫(yī)保監(jiān)管帶來了更大的難度。
醫(yī)保也有兜底的“總額預(yù)算”的法寶，懶政可采用此法；勤政，就得在DRG/DIP監(jiān)管方面多想想更精細(xì)化的管理措施了。
作者：醫(yī)保學(xué)生
