作為一種特殊服務，醫(yī)療本身具有多樣性、高風險、信息不對稱、異質性等特點，這使外界難以對醫(yī)療服務的優(yōu)劣進行科學的判別。尤其是，不同醫(yī)院、科室、醫(yī)師之間因收治病例的復雜與嚴重程度存在差異，使醫(yī)療服務的合理、科學評價更加困難。

　　DRG醫(yī)保支付方式改革，通過「病例組合」將臨床過程相近或資源消耗相當?shù)牟±殖扇舾山M，每個組之間制定不同的權重，來反映各組的「資源消耗情況」，權重越大，代表資源消耗越多，即難度系數(shù)越高。分組之后，組內差異較小，組內個體可直接進行比較；組間差異較大，但通過權重校正之后，不同組之間的比較也成為了可能——DRG績效評價工具由此形成。錯綜復雜的醫(yī)療行為便被「計量化、可比化」，不同醫(yī)院、科室、醫(yī)務人員之間的病種差異由此被打破，醫(yī)療行為的復雜程度和技術難度得以體現(xiàn)，大大提升了評價結果的科學與可靠性。

　　醫(yī)院到底是如何應用這一工具的？效果如何？就此專訪河南省兒童醫(yī)院院長周崇臣及華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院（下稱武漢協(xié)和醫(yī)院）金銀湖院區(qū)副院長郭科。

　　問：醫(yī)院從什么時候開始使用DRG作為評價與管理工具的？

　　周崇臣：河南省兒童醫(yī)院從2019年探索DRG院內評價方法，從2020年1月份正式開始實施DRG作為評價和管理工具的。

　　郭科：武漢協(xié)和醫(yī)院從2019年開始將DRG作為評價與管理工具，一開始是將權重（RW）值納入增量績效考核中對非手術科室出院病例質量的評價，2020年以后，醫(yī)院將DRG相關指標全面納入科室考核。

　　該工具最大的優(yōu)點，是對不同專業(yè)、不同疾病、不同復雜程度的醫(yī)療服務，提供了一個相對客觀的比較依據(jù)。

　　問：DRG績效評價使用了哪些指標，作用是什么？

　　周崇臣：DRG在院內應用的指標一般有以下5組：

　　CMI值（病例組合指數(shù)）：代表的是某病組的難度系數(shù)，醫(yī)院、科室可以根據(jù)CMI值調整收治病種的量及技術難度、達到有效的分級診療的目的、提高科室的醫(yī)療技術水平；

　　時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)：根據(jù)醫(yī)院、科室病組的時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)和地區(qū)水平的比較，可以準確有效的控制醫(yī)療費用的增長，以及縮短患者的平均住院日；

　　中低風險死亡率：低風險組和中低風險組的死亡率，用于度量醫(yī)療服務的安全和質量。病例并不危重，一旦發(fā)生死亡，意味著死亡原因很可能不在疾病的本身而在臨床過程，提示臨床或管理過程可能存在問題；

　　權重（RW）值：代表著醫(yī)院整體醫(yī)療救治能力，時間段內收治了多少病人；

　　入組數(shù)：代表醫(yī)院收治病種的寬度，覆蓋多少病種。

　　郭科：目前我們用于考核的DRG指標包括：

　　每床位權重——反映每床位的住院服務產(chǎn)出或每床位負荷，實際上包括了工作量和工作難度兩個維度；

　　RW≥1.5病例數(shù)占比——反映收治疑難病例的能力，主要用于評價非手術科室的收治難度（手術科室使用三四級手術率）；

　　出院患者次均藥費（CMI校正后）；

　　出院患者次均耗費（CMI校正后）；

　　2022年新增各科室出院患者數(shù)量排名前10位DRG組的藥占比、耗占比——主要用于費用控制。

　　問：DRG這些評價指標與國家三級公立醫(yī)院績效考核（即國考）的聯(lián)系有哪些？

　　周崇臣：一是指標來源：DRG全部指標來源于病案首頁，而國家三級公立醫(yī)院績效考核中醫(yī)療質量和運行效率等大部分指標，也是來源于病案首頁。

　　二是指標覆蓋面：國考指標較DRG指標更全面、更具體，進行靈活性調整。

　　郭科：DRG評價指標與國考指標是一脈相承的。

　　比如，國考指標中有「住院次均費用增幅」、「住院次均藥品費用增幅」，與我院DRG考核指標中的經(jīng)過CMI校正后出院患者次均藥費、出院患者次均耗費等，都體現(xiàn)的是費用控制尤其是成本控制情況，實際上，國考相關指標也是用CMI校正后的值進行比較。

　　而國考指標中有「出院患者四級手術占比」，與我院DRG考核指標中的三四級手術率、RW≥1.5病例數(shù)占比、每床位權重等，都體現(xiàn)的是診療難度。

　　問：如何利用DRG評價工具改進醫(yī)院管理？

　　周崇臣：DRG指標針對性強，目標清晰，使區(qū)域內醫(yī)療機構的醫(yī)療質量可以進行對比分析。

　　通過對DRG各種指標的對比分析，不僅可以提高醫(yī)療質量、控制醫(yī)療費用，而且還可以引領學科專業(yè)發(fā)展方向。

　　郭科：我們將DRG指標應用于「考核」和「醫(yī)療服務能力」評價上，一方面形成科室醫(yī)療服務能力評價體系，引導科室良性發(fā)展，幫助科室進一步找準自身定位，指引?？坪蛠唽？频陌l(fā)展方向，重點發(fā)展優(yōu)勢病種。

　　另一方面也有助于精細化管理，將管理觸角由科室延伸到醫(yī)療組。通過不同醫(yī)療組間DRG指標的監(jiān)測，或同一個DRG組在不同醫(yī)療組間的差異，可進一步建立醫(yī)療組的評價體系，為細化醫(yī)療組考核打基礎。

　　此外，還可應用于資源管理，如人力、床位、設備等資源配置或資源調整的依據(jù)。

　　問：DRG評價工具的管理效果如何？最大的難題與挑戰(zhàn)是什么？

　　周崇臣：使用DRG進行管理后，醫(yī)療質量得到了非常大的提高，病案首頁質量有了質的提升，從而也推進了三級公立醫(yī)院績效考核指標的提升。

　　但是同國考相比，評價仍不夠全面，同時在分級診療體系沒有真正有效建立之前，不能真實評價學科水平。

　　郭科：實施DRG績效評價工具之后，我們醫(yī)院的病種結構不斷優(yōu)化，CMI值和總權重值穩(wěn)中有升，時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)降低，每CMI例均費用降低，各項「國考」指標也總體向好。

　　與原有工作量、工作效率指標相比，臨床科室的接受度和認可度更高，推動臨床科室提升服務效率與內涵質量，控制成本。

　　但是目前仍然面臨一系列難題與挑戰(zhàn)：

　　首先，DRG分組高度依賴病案質量，主診斷、主手術的選擇，手術/操作及其他診斷的完整性，編碼的準確性，首頁填寫的規(guī)范性等都對DRG分組有影響。所以醫(yī)院大力推進病案首頁質量專項提升，推進診斷規(guī)范化，強化運行病歷過程質量管理等，提升病案質量，提高DRG分組的準確性。

　　其次，DRG指標是基于病組費用測算的，有一定局限性，無法分離出藥品、耗材費用外的醫(yī)療服務費用，不能完全體現(xiàn)疾病診治難度，尤其是手術科室，所以我們是靈活應用，主要應用于非手術科室的難度考核。

　　而且，DRG數(shù)據(jù)客觀上受到分組器和標桿值的影響。

　　我們本來應用的是CN-DRG和湖北省標桿值，武漢市醫(yī)保使用DRG付費試點后，我們從2022年起調整為醫(yī)保版CHS-DRG和醫(yī)保版標桿值，同一病種的CMI值有所變化，考核上也全部改用CHS-DRG數(shù)據(jù)進行測算和考核。

　　問：還有哪些需要完善的地方？

　　周崇臣：接下來需要進一步深化和推進DRG績效改革，細化到科室優(yōu)勢病種分析管理，加快區(qū)域分級診療體系建立，有效分流基層病種。

　　河南省兒童醫(yī)院作為國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，需進一步明確醫(yī)院定位和學科發(fā)展方向，重點收治疑難危重及罕見病病種，積極開展新技術和新業(yè)務，擴大病種收治范圍，體現(xiàn)特色和優(yōu)勢。

　　郭科：目前我們正在著手改善的，一是考慮?？撇》N差異。部分?？剖罩尾》N差異及波動性大或出院病例較少，導致CMI指標波動大，如重癥醫(yī)學科、產(chǎn)科等，需單獨制定考核指標。

　　二是進一步完善基礎醫(yī)療質量。如加強臨床路徑管理，各科室主要病種建立臨床路徑；強化病歷質量，如加強運行病歷質控考核，通過診斷規(guī)范化、專科化培訓等，提高病案首頁填寫準確性等。

　　未來準備將相關指標進一步應用到醫(yī)療組考核中，落實醫(yī)療組績效考核。同時結合武漢市全面實施醫(yī)保DRG付費，將DRG付費的盈虧情況及成本控制情況，也納入管理。
　　撰文：谷會會