若要保證病案完整，同一患者的病案號(hào)必須唯一，即患者的病案號(hào)只能有一個(gè)。據(jù)此，病案號(hào)的管理顯得極其重要。
病案號(hào)不僅是識(shí)別患者的唯一標(biāo)識(shí)，也是日后查找患者資料的唯一途徑，在病案管理中起到舉足輕重的作用。若一人出現(xiàn)錯(cuò)號(hào)（如多號(hào)、重號(hào)、空號(hào)等現(xiàn)象），會(huì)直接導(dǎo)致病案信息不能及時(shí)錄入、歸類、匯總、上架，病案管理人員也會(huì)因糾正錯(cuò)號(hào)而耗用大量的人力和時(shí)間，甚至帶來(lái)不必要的糾紛，進(jìn)而造成醫(yī)院和患者都不愿意看到的不良后果。
此外，病案錯(cuò)號(hào)還可導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者的既往史缺乏連續(xù)、全面的了解，甚至遺漏重要的醫(yī)學(xué)信息，這將會(huì)給醫(yī)療臨床診斷帶來(lái)一定的影響，給醫(yī)院教學(xué)研究帶來(lái)遺憾，有損病案管理的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。
接下來(lái)，我們來(lái)看浙大二院用如何用PDCA工具解決這項(xiàng)問(wèn)題的。
一、現(xiàn)狀與原因
截至2012年5月30日，我院（浙醫(yī)二院）的病案號(hào)構(gòu)成中同身份證一個(gè)病案號(hào)的占比為80.81%。
我們?cè)谡{(diào)查中捕捉到一些常見(jiàn)問(wèn)題，同時(shí)分析導(dǎo)致這些問(wèn)題的原因。
1、一人多號(hào)
同一患者多次入院就診，而每次卻使用不同的病案號(hào)。究其原因，主要有以下幾類：
?、賿焯?hào)處操作員為患者制就診卡時(shí)不能夠獲得正確的患者基本信息，錯(cuò)誤包括填錯(cuò)姓名、年齡亂填、地址信息過(guò)于簡(jiǎn)單或者干脆不填等。這些不準(zhǔn)確的就診信息會(huì)造成患者再次入院時(shí)（沒(méi)帶卡或卡消磁），掛號(hào)處的人員不能及時(shí)查詢到該患者首次就診所產(chǎn)生的病案號(hào)，而當(dāng)作新患者來(lái)登記患者信息，重新生成病案號(hào)。
?、诨颊叽饲白∵^(guò)院，但為了報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，本次住院借用他人名義享受醫(yī)療保險(xiǎn)。
?、刍颊咭蚰撤N疾病想隱瞞真實(shí)身份而隨意取名，再次入院時(shí)又想報(bào)銷便使用真實(shí)姓名。這些原因均會(huì)造成一人多號(hào)的現(xiàn)象。
2、病案重號(hào)
病案重號(hào)指的是不同患者共用同一個(gè)病案號(hào)。造成這種現(xiàn)象的原因是本院掛號(hào)處工作人員疏忽，或者沒(méi)有詳細(xì)詢問(wèn)患者的信息，給該患者制卡時(shí)復(fù)制了其他患者的信息。
二、PDCA循環(huán)
1、P（計(jì)劃）
1.2012年6月1日成立質(zhì)量改進(jìn)小組，成員來(lái)自客戶服務(wù)中心、IT中心、財(cái)務(wù)科、質(zhì)管辦；
2.修訂《患者身份辨識(shí)制度》；
3.給HIS系統(tǒng)增加病案號(hào)管理功能；
4.推行使用身份證實(shí)名制掛號(hào)；
5.目標(biāo)：病案號(hào)唯一率≥99%。
2、D（實(shí)施）
1.IT中心：給HIS系統(tǒng)增加病案號(hào)管理功能，歸并一人多號(hào)的病案，審核新的病案號(hào)；
2.客戶服務(wù)中心：安排專人歸并和審核病案號(hào)；對(duì)于未帶身份證的病人，次日起根據(jù)信息單安排專人電話聯(lián)系，補(bǔ)登記身份證信息；
3.收費(fèi)掛號(hào)處：實(shí)行實(shí)名制掛號(hào)；對(duì)于未帶身份證的病人，要求填寫新病人信息單，憑信息單制卡，工作人員再將信息單送至客戶服務(wù)中心。
3、C（檢查）
1.定期監(jiān)測(cè)唯一號(hào)改進(jìn)情況；
2.實(shí)施前病案號(hào)的唯一率只有80.81%，而2013年7月卻達(dá)到99.20%。
4、A（處理）
1.修訂《掛號(hào)和號(hào)源管理制度》；
2.修訂《身份辨識(shí)制度》；
3.制定《唯一號(hào)產(chǎn)生機(jī)制管理》；
4.遇到的新問(wèn)題：急診無(wú)名氏的信息管理；患者基本信息修改的管理。在此基礎(chǔ)上，我們啟動(dòng)下一輪PDCA循環(huán)，改進(jìn)主題為“提升患者基本信息的準(zhǔn)確性”。
首先分析導(dǎo)致病人基本信息錯(cuò)誤的各種原因：
緊接著，我們明確兩個(gè)定義和一個(gè)規(guī)定：
1.患者基本信息：又稱一級(jí)信息，指中華人民共和國(guó)居民身份證上含有的個(gè)人信息；公民照片作為可或缺的一級(jí)信息，軍人用的軍官證號(hào)碼代替身份證號(hào)碼，持護(hù)照的外籍人士用護(hù)照號(hào)代替身份證號(hào)。2.我院的病案號(hào)按照患者一級(jí)信息管理。3.患者擴(kuò)展信息：又稱二級(jí)信息，指患者的現(xiàn)住址、單位地址、聯(lián)系電話、婚姻狀況、文化程度、未成年人的監(jiān)護(hù)人或患者法定代理人的基本信息（姓名、性別、身份證號(hào)、與患者關(guān)系、聯(lián)系電話等）。
當(dāng)做好這些，我們?cè)龠M(jìn)一步確定關(guān)聯(lián)部門的職責(zé)：
1.門診部：負(fù)責(zé)患者基本信息（一級(jí)信息）修正的審批、實(shí)施。2.全院各科室：負(fù)責(zé)患者擴(kuò)展信息（二級(jí)信息）的修正。3.醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)規(guī)范患者信息修正前后病歷資料的修改、保存。4.病案室：負(fù)責(zé)將患者基本信息修改的資料歸入病歷存檔。5.IT中心：負(fù)責(zé)與患者信息管理相關(guān)的軟件開(kāi)發(fā)、修改及各類權(quán)限的設(shè)置；負(fù)責(zé)非門診時(shí)間、應(yīng)急情況下患者基本信息（一級(jí)信息）的修正。6.質(zhì)量管理辦公室：與患者信息有關(guān)的不良事件的接受、處理、分析。7.行政總值班：負(fù)責(zé)非門診時(shí)間、應(yīng)急情況下患者基本信息（一級(jí)信息）修正的審批。
接下來(lái)便輪到簡(jiǎn)化流程（見(jiàn)圖5）：
最后便是正式實(shí)施和監(jiān)測(cè)結(jié)果（見(jiàn)圖6）：
本文摘選自《活學(xué)活用PDCA：醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)70例》一書，《活學(xué)活用PDCA》擷取國(guó)內(nèi)JCI認(rèn)證典范醫(yī)療機(jī)構(gòu)—浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的近70個(gè)案例，逐一解析問(wèn)題癥結(jié)、現(xiàn)狀和原因，提供解題思路和方法。值得一讀。
