DRG是醫(yī)療質量評估的一種方式，是推動我國醫(yī)保付費改革的重要工具，實施DRG對我國醫(yī)保改革意義重大。隨著CHS-DRG一系列文件的出臺，各大醫(yī)院逐漸認識到國家層面對DRG付費實施的重視和決心。本文整理了DRG應用實施后，醫(yī)院績效、精細化管理、科室發(fā)展等方面會受到的一些影響，以供各位參考。

　　一、DRG付費對醫(yī)院績效的影響

　　DRG主要在醫(yī)院內部績效評價和醫(yī)院之間績效評價比較中應用，包括效率指標和安全指標的評價。其中：效率指標經過權重調整后的平均費用和平均時間可以衡量醫(yī)院的效率；安全指標，即：低風險住院死亡率，與醫(yī)院的診療或管理問題有關。這兩個數據通過管理手段來完成，即：國家臨床版DRG2.0，所有的疾病和手術均采用DRG2.0標準進行入組。

　　此外，DRG分組標準每年要不斷更新，目前應用的是疾病分類與代碼國家臨床版2.0與手術操作分類代碼國家臨床版2.0，并將不斷更新，可以應用到醫(yī)院的精細化管理。

　　醫(yī)保CHS-DRG應用范圍目前主要是對醫(yī)院的預付費，就是醫(yī)保的付費。采用的編碼是國家醫(yī)保版的ICD-10和國家醫(yī)保版的ICD-9-CM3，按照ICD10診斷分出26個大組；376個A-DRG組，其中167個外科手術操作ADRG組，22個非手術室操作ADRG組及187個內科診斷組；可覆蓋所有的危急重短期（60天以內）住院病歷。

　　考慮到各地區(qū)的差異，CHS-DRG在做的時候只做了376個組。細化交給區(qū)域，比如說河北省、河南省、山西省通過區(qū)域細化完成補充。

　　二、DRG在醫(yī)院精細化管理上的應用

　　近幾年，在醫(yī)保付費的基礎上，衛(wèi)生行政部門還把DRG應用到了醫(yī)院的績效管理上。DRG為什么能用作醫(yī)院績效管理呢？

　　DRG包括能力、效率、安全三個維度的指標

　?。?）在能力維度上包含了DRG組數和CMI值，DRG組數用以表示醫(yī)院治療病例所覆蓋疾病類型的范圍，是評價一個醫(yī)院收支疾病覆蓋范圍的，CMI用以評價醫(yī)療服務整體技術難度。

　?。?）在效率維度中的時間消耗指數和費用消耗指數，這兩個指標給大家公示，用來評價醫(yī)院的管理行為。對于老百姓來說，幾家醫(yī)院同時數據掛在網上，如果一家醫(yī)院的時間效率和費用效率都優(yōu)于其他醫(yī)院，他們會選擇這家醫(yī)院而不會選擇其他的醫(yī)院。

　?。?）在安全維度中，包括低風險組死亡率等。在醫(yī)院管理中應用較多，例如：衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保管理組等科室都用到了DRG數據，應用DRG數據對于科室考核、醫(yī)生考核都非常全面。

DRG應用示意圖

引用DRG指導學科建設

引用DRGS評價醫(yī)生的績效情況

　　總體來說，病案首頁數據在醫(yī)院績效考核、醫(yī)保付費、等級醫(yī)院評審、醫(yī)院精細化管理、科研數據支撐、重點學科建設等方面均可提供支撐，因此，保證病案首頁數據規(guī)范準確，對于醫(yī)保和醫(yī)院都至關重要。那么，該如何保證數據的真實性和準確行呢？

　　三、DRG怎么用才有效？

　　如何保障DRG在績效考核中真實、準確？

　　無論是DRG還是績效，醫(yī)院數據的都是從病案首頁產生的，再經由首頁不斷往下細分到某一種管理方式，因此病案首頁的項目對醫(yī)院管理是至關重要的。

　　同時在首頁的數據中，最大的影響因素是診斷和手術。其中，主要診斷對于DRG的影響很大。

　　舉個例子：某位患者一天前乘三輪車勞動時出現(xiàn)翻車，患者意識不清，在當地醫(yī)院進行心外按壓、氣管插管等搶救。心肺復蘇5小時后仍神志不清轉入上級醫(yī)院進一步治療。

　　6頁出院記錄對腦部損傷沒有記載具體的診療過程也沒有相應的診斷。針對此病歷，如果主要診斷為：心跳呼吸驟停，沒有手術，應該入組I46.9、FU21嚴重心律失常及心臟停搏，伴有嚴重并發(fā)癥或伴隨癥，參考權重0.907；如果主要診斷為：腦干挫裂傷或彌漫性腦挫傷，沒有手術，應該入組S06.2-腦干挫裂傷及彌漫性腦挫傷，BY11顱內損傷，伴有嚴重并發(fā)癥或伴隨癥，參考權重1.525。

　　從上述例子可見，不同的編碼對于DRG預分組的權重影響非常大，出院診斷編碼準確性嚴重影響DRG權重。比如：乙型病毒性肝炎，DRG權重為1.625，如果是乙型病毒攜帶者，DRG權重為1.15。

乙型病毒性肝炎病毒攜帶者編碼

DRG入組權重對比

　　由上可見，出院診斷精確性大大影響DRG入組及權重。由于慢性乙型病毒性肝炎和小三陽在疾病編碼中分類章節(jié)（系統(tǒng)）不同，DRG權重不同，兩者權重相差0.47（30%）。

　　因此，編碼員需要與臨床醫(yī)師溝通，更需要臨床醫(yī)生診斷精確或在病歷中給予記錄。

　　除了主要診斷外，其他診斷也會對DRG權重產生影響，因此其他診斷的數據也非常重要。例如，不同嚴重程度的急性心肌梗死，對應的權重從0.802到1.610不等。

　　因此，要做好DRG分組工作，首先需要做好數據的采集。

　　如何做到首頁數據的真實、準確，按時上傳？

　　比如：入院病情不對、缺少既往病史、缺少補充診斷等問題比比皆是。我們曾經幫一家二級醫(yī)院做過數據測試，醫(yī)院測試平臺甚至一無所有。那么，今天醫(yī)院該如何做好數據按時上傳呢？

　　首先，整理數據。上傳原有數據，做好DRG付費前沿測算。上傳之前要先把原有數據整理出來，并補充不完整的數據。在此提醒相關企業(yè)，不要隨意批量做導入，這個階段可能會出現(xiàn)很多的問題。醫(yī)院補充數據一定要由專業(yè)人員通過具體實施的病例來滿足數據上傳，還要做編碼和數據對接。

　　其次，核對編碼庫。醫(yī)院應做好編碼庫的映射工作，尤其是自己醫(yī)院“特有”編碼庫的映射工作。最后，數據接口。IT同仁對于接口非常關注，但往往因為理解不對做錯了。

　　在此強調，做數據對接和標準的時候一定要有專業(yè)人員參與，專業(yè)人員一定要深度參與把所有的數據鏈搞對。此外，數據接口要做好質控。質控里面分兩個方面，即：實時質控和后期質控。

　　數據審核工作應該是信息工程師、系統(tǒng)工程師、編碼員三方人員共同參與對接口的審核，要正確理解首頁填寫接口條件，按接口條件設置質控標準。

　　五、DRG對醫(yī)院科室發(fā)展影響

　　實施DRG后，對醫(yī)院經營和科室發(fā)展的影響？

　　關于DRG對醫(yī)院科室發(fā)展的影響，不久前看到楊燕綏教授采訪對此的看法，小編深以為然。實行DRG剛開始實行，醫(yī)院會遇到如下三種情況：盈余的DRG，會重點發(fā)展；平衡的DRG，需要控制成本；虧損的DRG。

　　要考慮做不做，一要通過控制成本扭虧為盈；二要合理接診，下放低值病組去二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，下放壓床患者去康復醫(yī)院和護理院；三要對必須承接的超支病組提出病案分析報告，申請進入醫(yī)保再談判程序，爭取合理分擔。

　　DRG對內、外科哪個影響更大？

　　DRG1.0版實行打包定價、結余留用的激勵機制，對外科及其手術治療的影響是控制成本、提高質量、增強醫(yī)護機構的競爭力。

　　DRG2.0版實行合理超值分擔機制，支持醫(yī)護人員臨床創(chuàng)新和接診疑難危癥。一味推行DRG1.0版可能導致綜合醫(yī)院推諉重癥患者，傷害專家和醫(yī)護人員科研的積極性，還會有人否定推行DRG的價值，犯因噎廢食的錯誤。

　　但是，醫(yī)院必須培養(yǎng)會寫《病案分析報告》的人才，通過規(guī)范的方式與醫(yī)保進行再談判，獲得醫(yī)保技能和財政預算的支持。

　　部分內科可能要下沉到二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院。現(xiàn)在一些城市社區(qū)醫(yī)院可以看到很多大醫(yī)院下來的內科醫(yī)生和康復師，他們的工作業(yè)績和收入很好，有的簽約服務合同續(xù)簽5年以上覆蓋三代人。

　　一旦打通全科醫(yī)護的職稱晉升通道，會有更多的醫(yī)護人員喜歡在家門口為鄰里提供服務，居民可以選擇全科醫(yī)生團隊，由此也可以極大緩解醫(yī)患矛盾。