隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；颊叱蔀獒t(yī)院就診人群的主要群體。全民醫(yī)保時(shí)代的到來，加上醫(yī)保管理局不斷出臺(tái)的政策，在給醫(yī)院帶來機(jī)遇的同時(shí)也給醫(yī)保管理部門帶來許多挑戰(zhàn)。醫(yī)院績效必然要適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)制度改革，而不是刺激增收導(dǎo)致醫(yī)保扣款、罰款，應(yīng)建立精細(xì)、精準(zhǔn)的績效激勵(lì)約束機(jī)制，追求提質(zhì)增效。

　　2013年中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保專委會(huì)于組織制定了《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)?！兑?guī)范》要求：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。

　　據(jù)調(diào)查，截至2020年以前，95%醫(yī)院都成立了醫(yī)保管理委員會(huì)，醫(yī)院醫(yī)保辦公室普遍已經(jīng)成為獨(dú)立的職能科室，與醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部平行，醫(yī)保辦公室管理職能得到院領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室的重視，由控費(fèi)管理向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理延伸。

　　影響醫(yī)保管理績效的因素

　　1. 醫(yī)院缺乏醫(yī)保管理人才

　　隨著醫(yī)保政策的不斷健全，醫(yī)療保險(xiǎn)市場擴(kuò)大，許多醫(yī)院還未趕上醫(yī)保制度快速發(fā)展的步伐。醫(yī)務(wù)人員除了要掌握基礎(chǔ)的臨床知識(shí)外，還要認(rèn)真學(xué)習(xí)了解最新醫(yī)保政策，才不會(huì)在日常工作中違規(guī)相關(guān)政策。

　　同時(shí)，作為醫(yī)院配備的醫(yī)保管理人員，還要系統(tǒng)深入學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保運(yùn)營管理的相關(guān)知識(shí)和技能。

　　2. 醫(yī)保成本管理難度大

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算內(nèi)容不全，核算方法不統(tǒng)一，各項(xiàng)目成本、病種成本核算難以進(jìn)行，各單位核算的成本結(jié)果缺乏可比性。

　　3. 付費(fèi)方式的改變

　　DRGs的實(shí)施從后支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)支付方式，給費(fèi)用質(zhì)量控制和病患成本控制帶來較大影響。

　　4. 病人自主選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

　　現(xiàn)如今醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大規(guī)模增長，給病患帶來更多選擇權(quán)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)激烈的競爭也影響到醫(yī)保管理績效的結(jié)果。

　　5. 市場主體結(jié)構(gòu)改變的影響

　　第三方付費(fèi)的介入，醫(yī)療市場主體從原來的供需方變?yōu)獒t(yī)院、病患和第三方付費(fèi)者組成。形成醫(yī)院對病患占主體地位，第三方付費(fèi)者對醫(yī)院占主體地位。

　　提升醫(yī)保管理績效的方法

　　1、配備醫(yī)保管理專業(yè)人員

　　建立專門的醫(yī)保管理部門，要求其工作者具備一定醫(yī)療知識(shí)和醫(yī)保管理技能。結(jié)合醫(yī)院自身戰(zhàn)略目標(biāo)和發(fā)展情況，制定完善的管理制度和績效考核制度，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任管理。

　　2、加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門溝通及協(xié)調(diào)

　　醫(yī)院醫(yī)保工作除了涉及臨床、醫(yī)技科室外，還涉及醫(yī)務(wù)部、財(cái)務(wù)部、藥劑和信息設(shè)備中心等一系列有關(guān)部門，需要“全院一盤棋”，形成統(tǒng)一配合，相互促進(jìn)的醫(yī)保工作機(jī)制。

　　3、占領(lǐng)醫(yī)保病人市場份額

　　醫(yī)院提高核心競爭力，除了硬件設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)水平之外，在同行中提升服務(wù)價(jià)格比優(yōu)勢也是有效手段。通過現(xiàn)有醫(yī)保管理服務(wù)于各類參保者，以“安全、有效、方便”的醫(yī)療服務(wù)觀念方便各位病患的就診過程。

　　4、確保質(zhì)量的監(jiān)督機(jī)制

　　醫(yī)保管理委員會(huì)對醫(yī)?；颊咴\療進(jìn)行每月監(jiān)督，采用隨機(jī)抽查和針對檢查相結(jié)合方式。對費(fèi)用增長異常的科室進(jìn)行調(diào)查，分析其費(fèi)用增長原因，嚴(yán)格控制不合理的費(fèi)用收支要在確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，為患者選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的治療方案。