公立醫(yī)院的管理體制一直借鑒著人民軍隊(duì)政委和軍事主官的雙首長管理體制傳統(tǒng)。醫(yī)院改革后的院長負(fù)責(zé)制是院長做為醫(yī)院管理的第一責(zé)任人，書記做為監(jiān)督與政治保障者。如今進(jìn)入新時代，恢復(fù)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，書記成為管理醫(yī)院的第一責(zé)任人，院長則變身為醫(yī)院運(yùn)營的執(zhí)行者。新的黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長負(fù)責(zé)制也規(guī)定了二級及以上醫(yī)院的書記和院長也將不能由同一人擔(dān)任，這也是有別于從前的黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制和院長負(fù)責(zé)制的。

筆者30年前的大學(xué)畢業(yè)論文就是針對當(dāng)時的院長負(fù)責(zé)制與黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制并行現(xiàn)狀做的比較分析，明確提出了不管是哪種體制，院長與書由記一人擔(dān)任的方式不好。這是基于書記與院長是完全不同的兩個角色，這兩個角色既是相互協(xié)同，也是相互支持，還是相互制約。從協(xié)同的層面是可以由一個人來做的。而相互支持，一個人如何自己來支持自己？談到相互制約，集中于一個人，就失去了制約，對醫(yī)院管理很可能是會出現(xiàn)負(fù)面效應(yīng)的。

恢復(fù)實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，筆者預(yù)測將會有不少原來的優(yōu)秀院長會被轉(zhuǎn)崗安排到書記崗位。院長轉(zhuǎn)崗書記繼承了醫(yī)院第一責(zé)任人的角色，但這個第一責(zé)任人所做的事與院長所做的事應(yīng)該是百分百的不同。如果仍然是原先院長的角色行為，那負(fù)面后果可能跟過去的院長負(fù)責(zé)制一樣嚴(yán)重。

進(jìn)入新時代，如何認(rèn)知公立醫(yī)院的書記與院長這兩個關(guān)鍵崗位，對于厘清公立醫(yī)院的管理有著現(xiàn)實(shí)的意義。筆者從形式邏輯學(xué)和管理心理學(xué)的角度來分析下這兩崗位的不同。

1. 選拔方式不同

從中央文件和行業(yè)管理規(guī)范來看，書記的選拔是走的黨內(nèi)任命或黨內(nèi)選舉的方式，而院長將來很可能要走的民主推薦或者公開招聘的方式。也就是說，公立醫(yī)院的書記一定是體制內(nèi)的黨員，而院長可以是個體制外的合同工，合同的期限即是院長的目標(biāo)任期。

2. 領(lǐng)導(dǎo)方式不同

書記崗位的領(lǐng)導(dǎo)方式必然是黨內(nèi)的民主集中制，書記嚴(yán)格按照上級黨的決定來做醫(yī)院黨委的領(lǐng)導(dǎo)。書記是本醫(yī)院的重大管理問題的決策組織者，而不是院長負(fù)責(zé)時代的那個最后決策者。書記的重大決策確定必須要遵從上級黨組織的決定，而在本醫(yī)院黨組織內(nèi)，應(yīng)該是遵循少數(shù)服從多數(shù)來做決策，而不能個人獨(dú)斷專行。

作為黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長，執(zhí)行的醫(yī)院黨委關(guān)于醫(yī)院運(yùn)營的決策，其任務(wù)比院長負(fù)責(zé)制下的院長任務(wù)單一得多。按照院長權(quán)限，行使醫(yī)院運(yùn)營管理權(quán)，而非決策管理權(quán)和全部的經(jīng)營管理權(quán)。也就是說過去有關(guān)公立醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)可能集中到了黨委，財(cái)務(wù)管理權(quán)劃分到了總會計(jì)師，資產(chǎn)與藥品材料采購權(quán)集中到了醫(yī)院董事會或理事會授權(quán)的部門或負(fù)責(zé)人。公立醫(yī)院將會出現(xiàn)經(jīng)營與運(yùn)營分離、行政與后勤分離，院長不再有宏觀的管理權(quán)，而是非常具體的微觀運(yùn)營權(quán)。

3. 管理方向不同

以書記為核心的醫(yī)院黨委，其管理方向一是醫(yī)院的宏觀方向和重大問題，如發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃以及醫(yī)院人財(cái)物的進(jìn)出決策等重大問題。二是醫(yī)療的公益性體現(xiàn)與保障，譬如醫(yī)療的倫理管理、醫(yī)患雙方的利益維護(hù)，社會公益事業(yè)的開展等。而院長為首的醫(yī)院運(yùn)營團(tuán)隊(duì)，則是圍繞醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃展開工作，維持醫(yī)院的正常性運(yùn)營，保證醫(yī)院的良性運(yùn)營狀態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。院長及其團(tuán)隊(duì)的主要任務(wù)就是要不斷解決醫(yī)院管理中出現(xiàn)的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的運(yùn)營管理目標(biāo)。

4. 角色行為不同

書記的角色行為是代表黨委，需要集中黨委成員的意見，行使的是集體領(lǐng)導(dǎo)行為，不可能有典型的書記獨(dú)特獨(dú)行。書記崗位也不會職業(yè)化，不可能出現(xiàn)職業(yè)書記。公立醫(yī)院的書記角色不論是誰來做，其行為應(yīng)該是統(tǒng)一和穩(wěn)定的。而院長則不同，不但可以職業(yè)化，也應(yīng)該走職業(yè)化的道路。職業(yè)院長可以保留自己的管理風(fēng)格，獨(dú)特獨(dú)行。公立醫(yī)院實(shí)行的院長任期目標(biāo)管理，正好可以通過個性鮮明的職業(yè)院長，在標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上，通過創(chuàng)新來促進(jìn)醫(yī)院管理，滿足公立醫(yī)院不斷發(fā)展進(jìn)步的需要。

5. 管理效果不同

書記為代表的黨委管理醫(yī)院主要是要確保國家政治效果、社會公益效果。而職業(yè)院長管理醫(yī)院的效果則是醫(yī)院運(yùn)營的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，著重在業(yè)務(wù)拓展、醫(yī)院運(yùn)營預(yù)期和醫(yī)院的良性健康發(fā)展等主要由醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療業(yè)務(wù)拓展與財(cái)務(wù)指標(biāo)所體現(xiàn)的效果上。

6. 共建管理生態(tài)

公立醫(yī)院的管理生態(tài)來源于中國特色的社會主義市場經(jīng)濟(jì)的反映。黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，書記主要負(fù)責(zé)這個生態(tài)系統(tǒng)不受醫(yī)療市場經(jīng)濟(jì)的影響，維護(hù)好醫(yī)院的公立性本質(zhì)不被改變；而職業(yè)院長則是負(fù)責(zé)讓公立醫(yī)院能適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，通過市場競爭，保持公立醫(yī)院生存的內(nèi)涵發(fā)展。書記和院長是構(gòu)建新時代公立醫(yī)院管理生態(tài)團(tuán)隊(duì)的兩極，一個管理系統(tǒng)兩個極點(diǎn)，彼此支持、彼此促進(jìn)、彼此制約。院長不是書記的下級，書記也不是院長的上級，而是并行的兩個平等合作伙伴，各自按照相應(yīng)的管理規(guī)則，獨(dú)立履行管理職責(zé)，各負(fù)其責(zé)。前一段時期不少地方出現(xiàn)的書記是副院長，院長是副書記的這種互為上下級的管理模式應(yīng)該成為歷史。

從共建生態(tài)來講，書記也應(yīng)該熟悉和掌握醫(yī)院職業(yè)化管理，醫(yī)院職業(yè)化管理不只是院長職業(yè)化，更是各個醫(yī)務(wù)職業(yè)的管理職業(yè)化，書記不懂醫(yī)院職業(yè)化管理，將做不好書記崗位，那樣黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制效果跟即將走進(jìn)歷史的院長負(fù)責(zé)制不會有兩樣。一旦當(dāng)上書記，也需要系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院管理的培訓(xùn)。