據(jù)國家醫(yī)保局報道，大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)參保人住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院住院率畸高，極其反常。
根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國家醫(yī)保局會同廣西醫(yī)保部門，對南寧、欽州等市開展飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，
1、短期內(nèi)多次住院的患者，病程記錄前后矛盾。性別忽男忽女、患者簽字筆跡前后不一；
2、身高忽高忽矮，首次住院身高167厘米，再住院變成了152厘米；
3、偏癱肢體忽左忽右，某次住院是左側(cè)，再次住院又是右側(cè)，涉嫌虛假住院、虛假診療。
這些問題導(dǎo)致區(qū)域性住院率異常升高，大量醫(yī)?；鸨惶兹◎_取?，F(xiàn)將部分案例公布如下：
國家醫(yī)保局公布多起警示案例
廣西南寧市上林孝仁和中醫(yī)醫(yī)院
該院明碼標價拉人住院，每拉1人住院獎勵介紹費180元。
一、涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保。如同一患者兩次住院，病程記錄中性別忽男忽女，病人簽字筆跡前后不一；短期內(nèi)三次住院的患者，病情記錄兩次是右側(cè)偏癱，一次是左側(cè)偏癱。
二、無資質(zhì)人員涉嫌偽造影像報告欺詐騙保。該院影像醫(yī)技人員譚棋文長期不在崗，系有償“掛證”。日常由無資質(zhì)人員藍云秋等開展放射、超聲、心電圖等診療，偽造譚棋文簽名出具報告。
三、涉嫌誘導(dǎo)參保人員無指征住院欺詐騙保。該院外聯(lián)部以承諾免費住院、車接車送等方式，拉攏誘導(dǎo)參保人員住院，按照拉攏住院人數(shù)獲得績效獎勵。多數(shù)患者未經(jīng)門診評估即直接入院。
廣西南寧市上林孝仁和中醫(yī)醫(yī)院
廣西欽州市福盛護理院
一、涉嫌虛構(gòu)影像檢查服務(wù)欺詐騙保。如患者李*和、黃*全、阮*平，住院期間無胸片影像資料，褚*佳、駱*蓮、趙*欽，住院期間無彩超影像資料，但醫(yī)院均收取了相應(yīng)檢查費用。
二、涉嫌虛構(gòu)檢驗服務(wù)欺詐騙保。
三、涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)欺詐騙保。該院治療記錄顯示，為有瘡面的患者進行了貼敷療法，但檢查發(fā)現(xiàn)，患者無瘡面且治療室無貼敷藥物，現(xiàn)場沒有任何治療痕跡。
四、涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保。多名患者同時住院，入院診斷、病史體征、病程記錄、醫(yī)囑等內(nèi)容高度雷同。
廣西欽州市福盛護理院
廣西欽州市海灣護理院
一、涉嫌虛假住院欺詐騙保。該院部分住院患者是同址紅楓葉頤養(yǎng)院（養(yǎng)老院）供養(yǎng)老人，檢查發(fā)現(xiàn)，部分老人在養(yǎng)老院接受護理期間，同時在該護理院產(chǎn)生診療記錄并計費。
二、涉嫌虛構(gòu)檢驗服務(wù)欺詐騙保。
三、涉嫌虛構(gòu)影像檢查服務(wù)欺詐騙保。該院存在未進行X線攝影但收費、影像系統(tǒng)中無記錄但病歷中有報告等異常情況。
四、無資質(zhì)人員涉嫌無證行醫(yī)欺詐騙保。
廣西欽州市海灣護理院
廣西橫州市華康醫(yī)院
一、涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保。同一患者間隔月余入院，首次入院身高167厘米，再次入院變?yōu)?52厘米。
二、涉嫌偽造檢查報告、虛構(gòu)檢查服務(wù)欺詐騙保。個別患者影像檢查時間晚于出院時間，如患者張*檢查時間為3月27日，但其3月26日已出院。
三、涉嫌虛構(gòu)檢驗服務(wù)欺詐騙保。該院檢查時間段內(nèi)便常規(guī)實際檢查150人次，但申請醫(yī)保支付糞便常規(guī)檢查費用達1073人次。
廣西橫州市華康醫(yī)院
廣西欽州市仁康醫(yī)院
涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目欺詐騙保。2022—2023年，該院共采購糞便常規(guī)檢查必需使用的耗材載玻片1400片，但收取糞便常規(guī)檢查費用2127人次；采購針灸針17.71萬根，但申請醫(yī)保結(jié)算22.73萬根。
廣西欽州市仁康醫(yī)院
對上述定點醫(yī)療機構(gòu)，廣西醫(yī)保部門已采取追回醫(yī)?；饟p失、暫停撥付醫(yī)保費用、啟動行政處罰程序、中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理舉措；對涉案醫(yī)師，采取取消醫(yī)保服務(wù)資格、失信扣分等管理措施；同時將相關(guān)問題線索移送公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處置，公安機關(guān)已對部分機構(gòu)進行立案偵查。
定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員違法違規(guī)
或?qū)⒈唤K止醫(yī)保支付資格
27日，國家醫(yī)保局召開《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會，醫(yī)保監(jiān)管對象將從機構(gòu)向相關(guān)人員延伸。定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”，從而實現(xiàn)動態(tài)精細化管理。
國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人介紹，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在這家定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員就獲得醫(yī)保支付資格，同時也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。主要包括兩大類：
1、第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
2、第二類是定點零售藥店的主要負責(zé)人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責(zé)人。
相關(guān)人員自然年度內(nèi)記分達12分，將終止醫(yī)保支付資格
在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分：
1、相對較輕的記1~3分，重一點的記4~6分，更嚴重的記7~9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10~12分。
2、一個自然年度內(nèi)記分達到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1~6個月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。
3、一個自然年度內(nèi)記分達到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
記分處理和相應(yīng)措施全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，加上三醫(yī)聯(lián)動 形成監(jiān)管合力
一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。
國家醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人介紹，將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責(zé)對相關(guān)人員加強管理，共同形成監(jiān)管合力。
“一人一檔”全面記錄遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)情況
醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。
每個人都將獲得像身份證一樣的終身唯一身份代碼，不隨戶籍地址、居住地址而變化。
每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。
