2024年6月——7月，在國家醫(yī)保局的指導下，山西省醫(yī)保局運用大數(shù)據(jù)手段，對部分城市醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)進行了深入篩查。經(jīng)過專項檢查，忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院、濟民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院五家醫(yī)院被初步認定存在涉嫌欺詐騙保問題。

一、忻州市保德縣德馨醫(yī)院：多項違規(guī)，偽造變造資料

忻州市保德縣德馨醫(yī)院在此次檢查中被發(fā)現(xiàn)存在多項違規(guī)行為。該院涉嫌偽造CT、X線攝影報告，無資質(zhì)人員偽造放射科醫(yī)師袁國新的簽名出具報告，而袁國新本人從未在該院工作，只是以每年3000元的價格“掛證”。

此外，該院還涉嫌偽造超聲報告，無遠程超聲診斷系統(tǒng)的情況下，其他人員冒用王娜醫(yī)師簽名出具報告。更令人震驚的是，無資質(zhì)人員在該院開展診療服務(wù)并偽造醫(yī)生簽名，眼科主管護師高豐華長期按照固定模板下達醫(yī)囑、書寫病歷，并偽造醫(yī)生郭林、郭*光簽名。

針對這些問題，忻州市保德縣醫(yī)保部門已經(jīng)中止了該醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并決定追回醫(yī)?；?97.03萬元。同時，對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。

二、忻州市代縣和平醫(yī)院：職工虛假住院，濫用抗生素

忻州市代縣和平醫(yī)院的問題同樣嚴重。該院涉嫌存在本院職工虛假住院、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及掛床住院、過度診療等問題。

具體而言，該院37名員工在本院住院161次，平均每名員工住院近5次。其中，前臺工作人員楊俊英累計10次住院，多次住院病程記錄時間和內(nèi)容完全相同，治療中現(xiàn)場采集的照片完全一致，且該員工住院期間一直在崗工作，領(lǐng)取滿勤獎。

此外，該院還涉嫌偽造醫(yī)學文書，無資質(zhì)人員偽造簽名并出具報告。更令人擔憂的是，該院存在濫用抗生素過度診療的問題，抗生素濫用現(xiàn)象嚴重，2023年以來，68%的住院患者接受了兩種、三種高等級抗生素治療，且多按最高或較高劑量聯(lián)合給藥。

接到移交問題后，忻州市代縣醫(yī)保部門已經(jīng)解除該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并決定追回醫(yī)?；饟p失241.67萬元。同時，對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。

三、朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院：偽造醫(yī)學文書，串換收費

朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院的問題同樣不容忽視。該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及低標準入院、串換收費、掛床住院、進銷存不符等問題。具體而言，該院無資質(zhì)人員池彩云通過模板編寫病歷并偽造醫(yī)師簽名，病歷內(nèi)容相似度90%以上。

同時，該院還將駝奶蛋白粉串換為西藥申請醫(yī)保結(jié)算，存在掛床住院的情況。更令人震驚的是，該院無檢驗資質(zhì)的人員提供檢驗服務(wù)并出具報告，無執(zhí)業(yè)藥師資格的人員提供藥學服務(wù)。針對這些問題，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門已經(jīng)對該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)?；?35.6萬元，并中止了該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

四、朔州市應(yīng)縣濟民醫(yī)院：虛構(gòu)服務(wù)項目，誘導住院

朔州市應(yīng)縣濟民醫(yī)院的問題同樣嚴重。該院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、低標準入院、掛床住院、進銷存不符等問題。具體而言，該院中醫(yī)治療室無在用針灸針，甚至儀器操作人員請假期間，仍收取電針、穴位貼敷治療等費用。

同時，多名登記在院患者實際未住院接受治療，存在掛床住院的情況。為了誘導患者住院，該院還給住院患者發(fā)放餐票，患者可以到醫(yī)院指定飯店就餐，每餐自付3元，其余費用由醫(yī)院補貼。針對這些問題，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門已經(jīng)對該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)?；?99.05萬元，并中止了該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

五、朔州市應(yīng)縣夕陽紅華康醫(yī)院：虛構(gòu)診療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書

朔州市應(yīng)縣夕陽紅華康醫(yī)院的問題同樣令人震驚。該院涉嫌存在虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療、掛床住院、低標準入院、重復收費、進銷存不符等問題。

具體而言，該院放射科數(shù)字化攝影僅183份，但收費數(shù)量達496份，部分患者實際未接受檢查但被收取費用。同時，檢驗科無尿檢儀器，卻憑空出具報告收取尿液分析費用。更令人震驚的是，無資質(zhì)工作人員冒用放射科醫(yī)師名義出具影像學檢查報告，使用病歷文書、X線攝影檢查報告、檢驗報告、醫(yī)囑治療等電子模板補寫病歷，不同患者病歷內(nèi)容高度雷同。

為了誘導患者住院，該院還主動派車到附近村莊招攬并接送群眾到醫(yī)院住院。針對這些問題，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門已經(jīng)對該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)?；?9.17萬元，并中止了該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

六、多部門協(xié)同，嚴打欺詐騙保

此次五家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題的查處，體現(xiàn)了多部門協(xié)同作戰(zhàn)的重要性。國家醫(yī)保局指導地方醫(yī)保部門加強與有關(guān)部門的協(xié)同聯(lián)動，將問題線索移交公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。

公安機關(guān)第一時間入駐5家醫(yī)院，目前已全部開展立案偵查，依法對5家醫(yī)院若干名涉案人員采取刑事強制措施，部分人員現(xiàn)已被提請批準逮捕。衛(wèi)生健康部門對涉事的5家醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員分別處以吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰。

七、醫(yī)?；鸨O(jiān)管再升級，大數(shù)據(jù)篩查顯威力

此次五家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題的查處，也再次凸顯了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”，任何欺詐騙保行為都是對人民群眾生命健康的嚴重損害。為了保障醫(yī)?；鸬陌踩?，國家醫(yī)保局不斷升級監(jiān)管手段，運用大數(shù)據(jù)篩查線索，實現(xiàn)對欺詐騙保存量問題的精準打擊。這種以大數(shù)據(jù)篩查線索為抓手的監(jiān)管方式，不僅提高了監(jiān)管效率，也提升了監(jiān)管的精準度和威懾力。