隨著醫(yī)療體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)和醫(yī)保新政出臺(tái)，我們的醫(yī)療環(huán)境已經(jīng)有了很大改善，醫(yī)療資源配置也在不斷優(yōu)化，但是對(duì)于審計(jì)人員來說，醫(yī)院審計(jì)一直都是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，醫(yī)院審計(jì)不僅業(yè)務(wù)比較復(fù)雜、信息化程度比較高，而且涉及業(yè)務(wù)量大、專業(yè)性強(qiáng)、隱蔽性強(qiáng)，同時(shí)醫(yī)院的違規(guī)行為會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者利益、侵占醫(yī)保資金，涉及廣大民生。在此，簡要談?wù)勗卺t(yī)院審計(jì)中一些主要關(guān)注點(diǎn)和審計(jì)方法。
一、醫(yī)院審計(jì)一些主要關(guān)注點(diǎn)
（一）基礎(chǔ)建設(shè)投資方面
1.工程建設(shè)項(xiàng)目未嚴(yán)格執(zhí)行招投標(biāo)管理規(guī)定，虛增工程造價(jià)、 經(jīng)辦人中飽私囊。一方面規(guī)避招投標(biāo)，采取先建設(shè)后偽造合同的方式 虛增工程造價(jià)；另一方面公開招投標(biāo)，采取轉(zhuǎn)包分包、變更合同條款、向承建單位出借資金，未經(jīng)決算多付工程款等方式侵占國家資金。
2.醫(yī)療設(shè)備采購程序未公開招投標(biāo)，以銷售方捐贈(zèng)或者以設(shè)備 投放達(dá)成壟斷銷售相關(guān)耗材等方式給予醫(yī)院或者經(jīng)辦人回扣。
（二）物價(jià)執(zhí)行方面醫(yī)療服務(wù)、藥品和衛(wèi)材物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不公開、不透明，造成亂收費(fèi)的問題。
主要表現(xiàn)為：一是超衛(wèi)生、物價(jià)部門定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，加價(jià)銷售超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；二是醫(yī)院自定收費(fèi)項(xiàng)目，超范圍收費(fèi)；三是拆解收費(fèi)項(xiàng)目，重復(fù)收費(fèi)。
（三）醫(yī)保政策方面
1.騙取醫(yī)保資格。一是對(duì)醫(yī)保證件所有者和持卡人審核不嚴(yán)，違反醫(yī)保政策為非參保人員辦理住院費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)；二是出具虛假住院證明材料或者鑒定意見，幫助參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
2.套取醫(yī)保資金。一是醫(yī)保定額醫(yī)院通過社區(qū)、轄區(qū)企業(yè)、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生所或熟人，設(shè)法收取參保人員醫(yī)保證件或者在參?；颊咦≡航Y(jié) 算時(shí)非法偷錄醫(yī)保卡信息，偽造住院信息、病歷、治療處方（藥費(fèi)、檢查費(fèi)和處置費(fèi)），虛構(gòu)病人住院、出院繳費(fèi)手續(xù)，虛開住院押金和 出院結(jié)算收據(jù)，騙取醫(yī)保資金；二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取升級(jí)病種將門診病人轉(zhuǎn)為住院治療、小病大養(yǎng)、拖延住院時(shí)間、分解住院次數(shù)等方法，騙取醫(yī)?；鸬?；三是醫(yī)院所屬藥房或門診，幫助參保人員刷卡后退付現(xiàn)金從中收取手續(xù)費(fèi)，或掛床住院套取醫(yī)保金。
（四）醫(yī)院管理方面
1.醫(yī)院業(yè)務(wù)量大、藥品衛(wèi)材采購批次批量多，加之業(yè)務(wù)科室藥 品、器械、醫(yī)療耗材等出入庫管控不嚴(yán)，造成部分科室自購醫(yī)用耗材、 理療產(chǎn)品等非處方藥品及衛(wèi)省材料銷售給患者，從中牟利、造成帳外資金循環(huán)，俗稱業(yè)務(wù)科室“小金庫”。
2.某些專科醫(yī)院、惠民醫(yī)院等特色醫(yī)院借“惠民”之名套取資金。醫(yī)院自定優(yōu)惠減免政策或者?？苾?yōu)惠診療，通過設(shè)置專人以“個(gè)人備用金”的形式借出資金、再憑醫(yī)院內(nèi)部印制的“困難群眾”、“特殊病種”等住院費(fèi)用減免申請(qǐng)單或優(yōu)惠診療卡充銷個(gè)人備用金，從中套取資金。
3.房租、外包門診管理費(fèi)等其他收入不納入單位法定賬冊(cè)，采取帳外管理，形成醫(yī)院小金庫。
4.醫(yī)院醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，欺瞞、誤導(dǎo)患者進(jìn)行高額醫(yī)療， 大量使用輔助藥、超比例使用高價(jià)進(jìn)口藥及特殊材料，形成過度醫(yī)療， 造成醫(yī)保資金和患者自身經(jīng)濟(jì)損失。
二、醫(yī)院審計(jì)的一些審計(jì)方法
（一）關(guān)注施工合同、招投標(biāo)書的真實(shí)性、完整性
1.對(duì)于基建項(xiàng)目應(yīng)重點(diǎn)審核項(xiàng)目建設(shè)計(jì)劃及合同簽訂時(shí)間、合 同約定工程造價(jià)以及付款周期，與財(cái)務(wù)賬面相關(guān)工程付款原始憑證進(jìn) 行逐筆核對(duì)，從中發(fā)現(xiàn)招投標(biāo)漏洞、甄別合同真?zhèn)?、查清轉(zhuǎn)包分包問題。
2.對(duì)于醫(yī)療設(shè)備購置應(yīng)重點(diǎn)審核購買環(huán)節(jié)，審查設(shè)備采購是否通過國家衛(wèi)生行政主管部門審批、是否經(jīng)政府采購、是否招投標(biāo)，從而查出醫(yī)院違規(guī)購置醫(yī)療設(shè)備以及超物價(jià)部門規(guī)定范圍收取設(shè)備治療費(fèi)等問題；結(jié)合采購或合作經(jīng)營合同，采用實(shí)地盤點(diǎn)的方式摸清現(xiàn)有設(shè)備的采購年限、是否采用融資租賃方式投放、是否存在違規(guī)與設(shè)備供應(yīng)商合作醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)院與供方收益分成比例及方式，從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)手人和設(shè)備操作醫(yī)生接受供應(yīng)商二次利潤分配好處的問題。
（二）結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)，發(fā)揮計(jì)算機(jī)審計(jì)優(yōu)勢(shì)，查違規(guī)收費(fèi)
1.針對(duì)自立項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)的問題，首先要掌握衛(wèi)生、物價(jià)部門制定的常規(guī)收費(fèi)政策，通過計(jì)算機(jī)篩選匯總出醫(yī)院現(xiàn)有收費(fèi)項(xiàng)目，按照統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼進(jìn)行比對(duì)，從而查出醫(yī)院利用自定義編碼自立項(xiàng)目收取會(huì)診費(fèi)、理療費(fèi)等費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收取護(hù)理費(fèi)、吸氧費(fèi)和輸血費(fèi)等問題；其次重點(diǎn)抽查康復(fù)科、重癥監(jiān)護(hù)室、 外科等科室的住院一日清單、患者病歷，對(duì)醫(yī)院后臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)科室的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行篩選抽查、匯總關(guān)聯(lián)，重點(diǎn)關(guān)注是否存在靜脈注射費(fèi)重復(fù)收取注射器費(fèi)用、特殊病房重復(fù)收取高級(jí)護(hù)理費(fèi)和空調(diào)費(fèi)、麻醉手術(shù)另收取過濾劑鈉石灰費(fèi)用以及高頻率大換藥和體外沖擊波碎石的問題。
2.針對(duì)超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)加價(jià)銷售藥品、衛(wèi)材的問題，首先是理清醫(yī)院后臺(tái)數(shù)據(jù)庫中的藥品出入庫明細(xì)表，找出購進(jìn)價(jià)格和銷售價(jià)格字段，按照相關(guān)物價(jià)加價(jià)率進(jìn)行測(cè)算，從而查出超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)加價(jià)銷售的問題；其次掌握醫(yī)療器械和衛(wèi)生耗材出、入庫價(jià)數(shù)據(jù)，抽查手術(shù)室、門診、婦產(chǎn)科等科室醫(yī)囑、手術(shù)清單、材料領(lǐng)用等原始單據(jù)，審查有無向患者收取另收費(fèi)用的醫(yī)用特殊消耗品種目錄之外的醫(yī)用耗材費(fèi)用。
（三）貫穿住院、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)流程，查騙取醫(yī)保資金
1.隨機(jī)查房、電話訪問查騙取醫(yī)保資格。審計(jì)人員可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)前臺(tái)察看當(dāng)天在院病人情況， 抽取部分科室、調(diào)取部分病人住院病歷進(jìn)行隨機(jī)查房、座談訪問，核查實(shí)際床位住院病人是否與病歷病人信息相同，是否虛假掛床；還可通過數(shù)據(jù)庫篩選出近年來住院頻次高、住院科室不同的患者名單，抽查其病歷，獲取患者聯(lián)系方式、家庭住址，再通過電話訪問或走訪座談的方式調(diào)查了解其住院情況的真實(shí)性，從而判斷醫(yī)院是否偽造患者住院信息，騙取醫(yī)保定額基金。
2.住院病人記錄重點(diǎn)抽樣審計(jì)。先對(duì)醫(yī)院近年來住院病人進(jìn)行分類匯總，抽取住院較頻繁的病人住院記錄；再到醫(yī)院護(hù)理中心調(diào)集這些病人病歷檔案，請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生對(duì)這些病例的真實(shí)性、合理性進(jìn)行鑒定， 同時(shí)與相關(guān)患者進(jìn)行電話訪問或者座談，核查其住院時(shí)間、地點(diǎn)、病情、住院次數(shù)等信息是否與醫(yī)院記錄相符；最后到醫(yī)保中心調(diào)取有疑 點(diǎn)的出院結(jié)算報(bào)銷憑證，與病歷進(jìn)行核對(duì)，從而查出醫(yī)院套取醫(yī)保資金或幫助患者套取醫(yī)保資金的問題。
（四）多種審計(jì)方法，查堵醫(yī)院管理漏洞
1.現(xiàn)場(chǎng)盤點(diǎn)查科室?guī)ね赓Y金。結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)特點(diǎn)，對(duì)婦產(chǎn)科、康復(fù)科、外科等特殊科室藥品、器材等物資進(jìn)行抽查，比照醫(yī)院信息系統(tǒng)出入庫明細(xì)，若科室藥品庫存有嬰兒奶瓶奶粉、生肖紀(jì)念牌、血壓血糖儀、康復(fù)腰帶、拐杖等醫(yī)院庫房不存在的物資，則相關(guān)科室存在違規(guī)自購自銷或代銷牟利行為。
2.財(cái)務(wù)核算疑點(diǎn)查套取資金。一般情況下，醫(yī)院財(cái)務(wù)個(gè)人備用金金額都不會(huì)過大。因此，審計(jì)人員在審計(jì)過程中應(yīng)注意醫(yī)院工作人員定期、定額借支個(gè)人備用金的疑點(diǎn)，重點(diǎn)審查借款人工作崗位、借款 用途和核銷單據(jù)內(nèi)容，從而查出醫(yī)院以自制優(yōu)惠單據(jù)為報(bào)銷發(fā)票沖抵住院收費(fèi)處人員備用金套取資金的問題。
3.外圍調(diào)查查房租、外包門診管理費(fèi)“賬外賬”。審計(jì)人員可在審計(jì)前通過與熟悉醫(yī)院情況的人員交流，在審計(jì)過程中向醫(yī)院內(nèi)部超市、餐飲等對(duì)外出租戶和醫(yī)院資產(chǎn)辦工作人員了解房產(chǎn)出租和外包門診情況，掌握醫(yī)院房產(chǎn)、資產(chǎn)詳情及對(duì)外出租情況，對(duì)照租賃合同確 定的房產(chǎn)面積、地點(diǎn)、租期和租金（管理費(fèi)），與財(cái)務(wù)賬面“其他收入”進(jìn)行逐筆核對(duì)，從而查出醫(yī)院收入帳外管理的問題。
4.借助外力查過度醫(yī)療。醫(yī)保部門定期會(huì)對(duì)醫(yī)院物價(jià)、醫(yī)囑等情況進(jìn)行核查，審計(jì)人員可借助醫(yī)保單位外力，通過協(xié)調(diào)醫(yī)保部門采集到每年醫(yī)保核查結(jié)果數(shù)據(jù)，并在醫(yī)院審計(jì)中學(xué)習(xí)運(yùn)用醫(yī)保核查出的不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)囑、診療記錄成果，從而查出過度醫(yī)療問題。
來源：數(shù)據(jù)分析與計(jì)算機(jī)審計(jì)
