隨著DRG/DIP支付方式改革的實(shí)施，高靠診斷成為醫(yī)保管理又一問(wèn)題。在各地區(qū)出臺(tái)的DRG審核監(jiān)管文件中，也不約而同地將高靠診斷作為醫(yī)療行為監(jiān)管的重點(diǎn)之一。避免“高靠診斷”的重要性不言而喻，本文將帶大家深入了解為什么會(huì)產(chǎn)生高靠診斷？醫(yī)院又該如何避免？我們逐一來(lái)看。
一、什么是高靠診斷
所謂高靠診斷，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更高的醫(yī)保基金補(bǔ)償，故意違背主要診斷和/或其他診斷填報(bào)原則，人為進(jìn)入權(quán)重更高組別的違規(guī)行為。
某種程度上講，高靠診斷是伴隨DRG付費(fèi)而發(fā)生的必然現(xiàn)象。就像按項(xiàng)目付費(fèi)下項(xiàng)目會(huì)越做越多，那么按診斷付費(fèi)下診斷必然會(huì)越來(lái)越高?！笆詹∪藭r(shí)避重就輕，下診斷時(shí)避輕就重”正成為DRG運(yùn)行初期一種常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。
從全球來(lái)看，任何DRG付費(fèi)的國(guó)家和地區(qū)都或多或少地存在高靠診斷/高編多編的現(xiàn)象。但與其他國(guó)家或地區(qū)不同，我國(guó)的高靠診斷有著一定的特殊性。因此在監(jiān)管上也不能完全照搬國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，而是要因地制宜地探索適合本土情況的監(jiān)管方式。
例如：在其他一些國(guó)家，醫(yī)保和醫(yī)院間采用DRG付費(fèi)，患者和醫(yī)院間也采用DRG付費(fèi)。那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)高靠診斷的行為不僅會(huì)損害醫(yī)保的利益，還會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這時(shí)，可以通過(guò)公眾教育增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方式的理解，使患者和醫(yī)院間形成一定程度的制衡。
此外，在這些國(guó)家中，醫(yī)生往往并不是醫(yī)院的雇員，醫(yī)生仍然通過(guò)按項(xiàng)目付費(fèi)的方式收取醫(yī)療費(fèi)用。因此，醫(yī)生沒(méi)有強(qiáng)烈的動(dòng)力去高靠診斷，甚至有可能為患者省錢去低靠診斷，從而進(jìn)入低支付標(biāo)準(zhǔn)的DRG組。然而，在這些醫(yī)院里，編碼員往往是醫(yī)院雇員，會(huì)為了醫(yī)院的利益去發(fā)現(xiàn)可能存在的低診斷、少診斷，甚至去高編碼、多編碼。這樣，在醫(yī)生和醫(yī)院間也會(huì)形成一定程度的制衡。
二、國(guó)內(nèi)高靠診斷的根源
當(dāng)前，我國(guó)的DRG支付改革正處于開(kāi)展的初期。與其他國(guó)家相比，存在兩個(gè)值得關(guān)注的特點(diǎn)。
第一點(diǎn)：醫(yī)院、醫(yī)生、編碼員的利益高度一致，難以形成有效的內(nèi)部制約。因此，雖然表面上醫(yī)院在強(qiáng)調(diào)精細(xì)化管理，醫(yī)生在按臨床路徑診療，編碼員在抱著工具書(shū)查呀查，但大家高編高靠的想法卻是心照不宣。
第二點(diǎn)：目前我國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)患者和醫(yī)院間仍采用按項(xiàng)目付費(fèi)，也就是說(shuō)，診斷靠得再高也不影響患者自付的醫(yī)療費(fèi)用。此外，目前的DRG一般采用點(diǎn)數(shù)法總額控制，也就是說(shuō)，醫(yī)?？傤~是一定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)高靠診斷的行為并不會(huì)影響醫(yī)?；鸬恼w支出。
可見(jiàn)，對(duì)于醫(yī)、保、患三方而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方的違規(guī)行為并不會(huì)直接影響到另外兩方的利益。這一方面可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)高靠診斷時(shí)更加的心安理得，另一方可能會(huì)削弱保方和患方對(duì)這一違規(guī)行為監(jiān)督的內(nèi)在動(dòng)力。
然而，長(zhǎng)此以往，如果缺乏有效的監(jiān)管，高靠診斷的行為勢(shì)必會(huì)影響DRG的兩大核心要素，數(shù)據(jù)的真實(shí)性和支付的公平性，進(jìn)而影響DRG支付的健康、可持續(xù)發(fā)展。
三、如何避免高靠診斷
關(guān)于如何避免高靠診斷，很多培訓(xùn)及相關(guān)文章都提出過(guò)一些應(yīng)對(duì)方法，大體上可分為兩類：
一類是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)生和編碼員培訓(xùn)，提高醫(yī)保結(jié)算清單主要診斷及編碼填寫(xiě)正確率；
另一類是醫(yī)保部門加強(qiáng)審核力度，提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。
這兩類方法可以在一定程度上減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)高靠診斷的現(xiàn)象，讓相關(guān)人員“不敢靠”、“不能靠”。然而，二者并不能消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)高靠診斷的想法，并且隨著人們對(duì)DRG分組規(guī)則的深入了解，高靠診斷會(huì)越來(lái)越隱蔽化、專業(yè)化。相應(yīng)地，醫(yī)保部門的監(jiān)管成本也會(huì)與日俱增。
因此，怎樣從根源上解決高靠診斷問(wèn)題，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)打心眼里“不想靠”，或許是我們未來(lái)需要面對(duì)的一個(gè)重要課題。本文拋磚引玉，為大家提供兩種思路：
1、合理控制DRG組數(shù)
在2021年3月的《國(guó)際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理雜志》中，來(lái)自法國(guó)國(guó)家科學(xué)研究中心的研究人員探討了DRG分組數(shù)量從800組到2000組對(duì)高靠編碼（Upcoding）行為的影響。
研究結(jié)果顯示，分組越細(xì)，高編現(xiàn)象越嚴(yán)重。這與人們的主觀感受是一致的。比如，我們假設(shè)一種極端情況，如果DRG只有一個(gè)組，也就是說(shuō)無(wú)論什么診斷都進(jìn)入相同的DRG組，那么就不會(huì)出現(xiàn)高靠診斷的問(wèn)題；如果DRG增加到兩個(gè)組，那么處于邊緣地帶的病例就可能會(huì)被高靠到權(quán)重較高的組；隨著DRG組數(shù)的增多，這種邊緣地帶越來(lái)越多，高靠診斷的現(xiàn)象也隨之越來(lái)越嚴(yán)重。
不過(guò)，DRG有一個(gè)很好的特點(diǎn)，就是可以自上而下地控制分組數(shù)量。這使得我們可以逐步地在保證病例區(qū)分度的同時(shí)將診斷邊緣地帶控制在可接受的范圍。
在DRG運(yùn)行之初，我們往往會(huì)覺(jué)得分組過(guò)少、過(guò)粗。然而，正是由于這種過(guò)少、過(guò)粗，保證了大家的相對(duì)公平，并且避免了一些違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。如果分為成千上萬(wàn)組，看似更加精細(xì)，但最終很可能形成誰(shuí)不高編誰(shuí)吃虧的混亂局面。
2、嚴(yán)格監(jiān)控CC（并發(fā)癥/合并癥）率
在同一個(gè)ADRG組中，伴有CC/MCC的DRG組要比不伴CC/MCC的DRG組權(quán)重高，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了可能會(huì)高編主要診斷外，還可能會(huì)多編其他診斷。
由于我國(guó)DRG剛剛起步，歷史數(shù)據(jù)尚不適合用于CC/MCC的測(cè)算，因此我們會(huì)發(fā)現(xiàn)DRG分組細(xì)則中的CC/MCC表包含的診斷過(guò)于龐雜。甚至，某種程度上講，只要仔細(xì)去詢問(wèn)病史，一個(gè)病人不可能沒(méi)有合并癥。因?yàn)?，只要詢?wèn)得足夠詳細(xì)，即使病人沒(méi)有任何合并癥，也會(huì)被問(wèn)得口干舌燥，口干（R68.200）也是合并癥。
在DRG付費(fèi)中，濫用CC是不可避免的，濫用的結(jié)果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)短暫獲益以及在今后的測(cè)算中該CC被認(rèn)為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有顯著影響從而從CC表中剔除。就像當(dāng)年美國(guó)在推行DRG一段時(shí)間后，CC率飆升到80%，也就是說(shuō)絕大多數(shù)患者都伴有并發(fā)癥/合并癥，這使得CC表失去了應(yīng)有的作用。而后CMS修正了CC表，使這一比例下降到40%。
因此，關(guān)注CC率是DRG監(jiān)管的重要一環(huán)。其中不僅是整體的CC率，還包括各醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病組單獨(dú)的CC率。比如，像費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)等相對(duì)指標(biāo)一樣，設(shè)置CC指數(shù)。如果某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)CC率明顯高于平均水平，提示可能存在多編的情況。相反，如果某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)CC率過(guò)低，則可能存在漏編。對(duì)前者加強(qiáng)審查，對(duì)后者加強(qiáng)督導(dǎo)也有助于維護(hù)DRG付費(fèi)的相對(duì)公平。
來(lái)源：老徐編碼
