落實(shí)公立醫(yī)院五項(xiàng)基本制度是做好縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的法寶，落實(shí)分級(jí)治療制度，是解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題的突破口。
問(wèn)題或不足
作為一名縣級(jí)公立中醫(yī)院院長(zhǎng)，在長(zhǎng)期的醫(yī)改實(shí)踐中，河北省館陶縣中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)武洪民認(rèn)為，在當(dāng)前落實(shí)分級(jí)診療制度大背景下，縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行與績(jī)效管理還存在如下幾個(gè)問(wèn)題或不足：
在縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行方面，主要是患者治療需求與縣級(jí)公立醫(yī)院綜合救治能力方面還不接軌的矛盾沒(méi)有解決，患者看病難、治療費(fèi)用貴的問(wèn)題雖有所緩解，但仍未得到徹底解決，成為群眾看病治病的難點(diǎn)、痛點(diǎn)。
筆者認(rèn)為，落實(shí)分級(jí)診療制度的最終目的是實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升，實(shí)現(xiàn)“小病不出村、大病不出縣”。尤其是大病不出縣，這必須要求縣級(jí)公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力有大的提升，原本需要三級(jí)醫(yī)院治療或者患者認(rèn)為需要三級(jí)醫(yī)院治療的大病，都能夠在縣級(jí)醫(yī)院治療，勢(shì)必會(huì)引起醫(yī)院次均費(fèi)用的提高。次均費(fèi)用是醫(yī)保部門關(guān)心和約束醫(yī)院的一項(xiàng)重要指標(biāo)，以我們醫(yī)院為例，每年因?yàn)榇尉M(fèi)用醫(yī)保部門就要扣除一部分醫(yī)保資金。產(chǎn)生縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力提高與醫(yī)保資金及次均費(fèi)用制約的矛盾。
在解決縣級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題方面，主要是建立科學(xué)、完善的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、落實(shí)分級(jí)診療制度等五項(xiàng)基本制度，把有效調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院最活躍、最富活力醫(yī)務(wù)人員積極性作為重點(diǎn)，把加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和精細(xì)化管理作為難點(diǎn)，推進(jìn)雙創(chuàng)雙服落地見(jiàn)效，采取綜合改革措施，激發(fā)縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展新動(dòng)力之源。
一是如何調(diào)動(dòng)人員積極性。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院與醫(yī)改的主體，只有調(diào)動(dòng)人員積極性，醫(yī)院才能發(fā)展，服務(wù)能力才能提升。在大部分醫(yī)務(wù)人員心中，績(jī)效等同于獎(jiǎng)金，而獎(jiǎng)金從哪里來(lái)？是完成的工作量、服務(wù)的質(zhì)量等指標(biāo)。在分級(jí)診療要求下，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的患者需要轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)院治療、康復(fù)，轉(zhuǎn)出去就沒(méi)有工作量，沒(méi)有工作量就沒(méi)有績(jī)效，所以說(shuō)分級(jí)診療與人員積極性和績(jī)效有直接關(guān)系。
二是公共資源崗位的績(jī)效設(shè)定。這里所說(shuō)的公共資源崗位應(yīng)該是自身不產(chǎn)生效益但需要提供服務(wù)的崗位。這些崗位須通過(guò)政府公共財(cái)政支持補(bǔ)貼方可實(shí)現(xiàn)。因醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目是保本微利，國(guó)家繼續(xù)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行差額撥款政策，如財(cái)政扶持力度較弱，公立醫(yī)院將難以履行衍生公益性功能，其結(jié)果必然導(dǎo)致矛盾叢生，醫(yī)患糾紛不斷。而將公立醫(yī)院盈利( 指收支相抵后有盈余) 等同于營(yíng)利( 指謀利，以賺錢為目的) ，使公立醫(yī)院“談錢色變”，更讓績(jī)效改革方案的制定陷入困境。比如說(shuō)急診120接診患者，過(guò)程必然產(chǎn)生費(fèi)用需要醫(yī)務(wù)人員，那接診是否需要收費(fèi)，收費(fèi)患者不理解，不收費(fèi)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效從何而來(lái)？
三是學(xué)科精細(xì)化管理與績(jī)效措施的矛盾。近來(lái)來(lái)，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)院分科室過(guò)細(xì)，其專業(yè)的復(fù)雜性本身就成為績(jī)效評(píng)價(jià)體系中難以量化考核的部分，給績(jī)效管理體系的構(gòu)建提出了難題。而醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，進(jìn)一步增加了精細(xì)化管理的難度，從而使績(jī)效管理體系構(gòu)建難度加大，影響績(jī)效改革實(shí)施。
四是在績(jī)效中讓中醫(yī)醫(yī)院回歸中醫(yī)醫(yī)療的主導(dǎo)方向。不少中醫(yī)醫(yī)院，首先是基礎(chǔ)差底子薄，其次是西醫(yī)化非常嚴(yán)重，不利于中醫(yī)的生存與發(fā)展，只有在績(jī)效體系中加大中醫(yī)藥特色指標(biāo)權(quán)重，引導(dǎo)醫(yī)院堅(jiān)持正確辦院方向。著力提高綜合救治能力又要突顯中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，形成中醫(yī)占主導(dǎo)地位的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療體系，逐漸縮小與縣綜合醫(yī)院的差距。
問(wèn)題剖析
當(dāng)前縣域醫(yī)共體體制改革發(fā)展的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題剖析與建議?？h域醫(yī)共體或者說(shuō)緊密型醫(yī)聯(lián)體，應(yīng)該是實(shí)施縣鄉(xiāng)村一體化管理，實(shí)現(xiàn)“人、財(cái)、物”三重統(tǒng)一管理。
一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行政管理權(quán)在衛(wèi)健局，而且衛(wèi)生院除了基本醫(yī)療職能外，還兼承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約、健康教育、預(yù)防接種等任務(wù)，在權(quán)責(zé)上不好界定。
二是縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有人事管理權(quán)，充其量來(lái)說(shuō)只有衛(wèi)生院長(zhǎng)的建議權(quán)，而不是任命權(quán)。目前，就縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身?xiàng)l件來(lái)說(shuō)，專業(yè)技術(shù)人員短缺，人才招聘困難是實(shí)際情況。在這種背景下，每天固定醫(yī)生，護(hù)士下基層幫扶，給牽頭醫(yī)院也造成人員負(fù)擔(dān)。
三是牽頭醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有財(cái)務(wù)管理權(quán)，或者只有部分管理權(quán)或參與權(quán)。不能直接管理衛(wèi)生院的利益分配、績(jī)效考核?？h域醫(yī)共體建立后，不能把醫(yī)療收入和醫(yī)保資金統(tǒng)一到縣級(jí)管理，不能利益同擔(dān)。四是設(shè)備基礎(chǔ)設(shè)施問(wèn)題。多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，診斷準(zhǔn)確率低，難以滿足日常診療需求，不能對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行互認(rèn)。更新設(shè)備，資金應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)作為主體承擔(dān)？
思考與建議
落實(shí)分級(jí)診療制度下，做好縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行與績(jī)效管理的思考與建議：
如果推行縣域緊密型醫(yī)共體，是否從政府層面上出臺(tái)責(zé)權(quán)利實(shí)施意見(jiàn)，把醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理權(quán)限下放給牽頭醫(yī)院。衛(wèi)健局承擔(dān)起對(duì)醫(yī)共體的監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)。
醫(yī)共體內(nèi)可推行以基本醫(yī)療、健康教育、中醫(yī)適宜技術(shù)、家庭醫(yī)生簽約、基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主的五位一體式“健康小屋”，加強(qiáng)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓群眾少得病、得小病，從源頭上減少醫(yī)保支出。
1、完善家庭醫(yī)生簽約。在現(xiàn)有的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)師參與的家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)中，加入護(hù)士和藥劑師，讓簽約團(tuán)隊(duì)人員結(jié)構(gòu)更加全面，服務(wù)能力更加完善。
2、增加持續(xù)財(cái)政投入。縣域醫(yī)共體建設(shè)，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生院的支持政策不變，并持續(xù)加大投資，牽頭醫(yī)院的財(cái)力有限，應(yīng)作為輔助力量提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力。
3、合理分配醫(yī)保資源。目前全國(guó)范圍內(nèi)，大致可分為兩種醫(yī)共體模式，一種是醫(yī)療集團(tuán)下醫(yī)共體模式可行，能夠提供更好的綜合醫(yī)療服務(wù)，支持相對(duì)獨(dú)立的中醫(yī)機(jī)構(gòu)，提升中醫(yī)院綜合救治能力，突出中醫(yī)特色。另一種是一個(gè)縣域有兩個(gè)或多個(gè)醫(yī)共體，在醫(yī)保資金分配上，應(yīng)劃分區(qū)域，加大中醫(yī)院醫(yī)共體的診療服務(wù)范圍，給中醫(yī)院醫(yī)共體留出醫(yī)療空間，防止中醫(yī)醫(yī)共體邊緣化，確?？h域醫(yī)保資源均衡發(fā)展。
來(lái)源：河北省館陶縣中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)武洪民
