5月21日，中央全面深化改革委員會第十九次會議召開。會議審議通過了《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)方案》（以下簡稱《試點(diǎn)方案》）。醫(yī)療服務(wù)價格是人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題。
近幾年，黨中央部署推動一系列改革，通過取消藥品加成、帶量集中招采和加強(qiáng)成本控制，藥品耗材價格有所降低，百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)也明顯降低，“騰籠換鳥”初見成效，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格創(chuàng)造了條件。
同時我們也需要認(rèn)識到，現(xiàn)行價格已經(jīng)嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院的正常運(yùn)行，醫(yī)療價格也到了非改不可的時候，不改則前功盡棄。
醫(yī)院管理者要認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)價格改革的系統(tǒng)性和復(fù)雜性，更要認(rèn)識到價格改革對公立醫(yī)院績效考核、學(xué)科結(jié)構(gòu)和運(yùn)營管理三方面的影響。
背景
1、醫(yī)療服務(wù)價格改革是醫(yī)改深入推進(jìn)的需要
推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，是深化價格機(jī)制改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)價格機(jī)制改革的若干意見》（中發(fā)[2015]28號）將醫(yī)療服務(wù)價格改革列為價格改革重點(diǎn)任務(wù)，并明確了改革目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)路徑。
隨后出臺的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2016]1431號）是貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署的重要舉措，也是推進(jìn)藥品價格改革的姊妹篇，有利于逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，進(jìn)一步完善醫(yī)藥價格形成機(jī)制；
有利于建立符合我國醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)的醫(yī)藥價格管理體系，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展；有利于推動建立公立醫(yī)院科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，破除以藥補(bǔ)醫(yī)。
2、醫(yī)療服務(wù)價格改革具備高度復(fù)雜性
推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，對推動建立科學(xué)合理補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要作用。
價格在市場經(jīng)濟(jì)中扮演著關(guān)鍵的角色，不僅可以有效調(diào)節(jié)供求關(guān)系，資源在價格引導(dǎo)下也可以實(shí)現(xiàn)有效配置，而且可以對人們行為進(jìn)行有效的激勵和約束。
由于醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)了更多責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)價格制訂時則需要平衡更多要素。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，既要科學(xué)核算醫(yī)療服務(wù)成本，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價格，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行，鼓勵醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，也要考慮醫(yī)保基金可承受，群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。
3、醫(yī)療服務(wù)價格改革已具備一定基礎(chǔ)
醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整工作是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)療服務(wù)價格與群眾切身利益相關(guān)，改革充分考慮到社會和群眾承受能力，采取了分步實(shí)施、穩(wěn)步推進(jìn)的方式，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。
一是圍繞公立醫(yī)院綜合改革，取消公立醫(yī)院藥品加成，對于取消藥品加成減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格彌補(bǔ)一部分，并采取有升有降的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。
二是逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系基本理順的目標(biāo)。
調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，重點(diǎn)是降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)價格，提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。
比如，上海市堅持小步快走不停步，先后5次調(diào)整1894項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)先調(diào)整應(yīng)用范圍廣、比價關(guān)系偏離度大、與實(shí)際成本倒掛嚴(yán)重、價格低于周邊及同類型城市、業(yè)內(nèi)反響大的服務(wù)項(xiàng)目。
建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。山東、廣東、福建等省份明確規(guī)定每年至少調(diào)整1次價格。福建省三明市先后6次調(diào)整4318項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價格，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入的比重提高到42%，最高的醫(yī)院達(dá)到68.6%，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。
29個省份放開市場競爭比較充分、個性化需求比較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)價格，滿足群眾多層次多樣化需求。
19個省份審批新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目，加快新技術(shù)、新裝備在臨床應(yīng)用。26個省份出臺遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，貴州等部分省份將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍。
改革內(nèi)容
《關(guān)于推進(jìn)價格機(jī)制改革的若干意見》（中發(fā)[2015]28號）對醫(yī)療服務(wù)價格改革提出總體要求：
圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，同步強(qiáng)化價格、醫(yī)保等相關(guān)政策銜接，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負(fù)擔(dān)不增加。
2016年7月，經(jīng)國務(wù)院同意，國家發(fā)展改革委會同衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部、財政部聯(lián)合印發(fā)了《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》（發(fā)改價格[2016]1431號），標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)價格改革的全面實(shí)施，提出了到2017年和到2020年的具體目標(biāo)，明確了推進(jìn)分類管理、理順比價關(guān)系、改革項(xiàng)目管理、完善定價方式、加強(qiáng)監(jiān)督管理五項(xiàng)改革任務(wù)；
要求各地價格主管部門配合公立醫(yī)院綜合改革取消藥品加成，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，重點(diǎn)提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項(xiàng)目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)價格。
《試點(diǎn)方案》是對以上文件的進(jìn)一步細(xì)化，更強(qiáng)調(diào)了如何“落地”，具體包括以下內(nèi)容。
1.要規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目，建立目標(biāo)導(dǎo)向的價格項(xiàng)目管理機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，更能適應(yīng)臨床診療和價格管理需要。
2.要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)價格宏觀管理，平衡好醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降。
3.要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)特性加強(qiáng)分類管理，對普遍開展的通用項(xiàng)目，政府要把價格基準(zhǔn)管住管好；對于技術(shù)難度大的復(fù)雜項(xiàng)目，政府要發(fā)揮好作用，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議，更好體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。
4.要建立靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，明確調(diào)價的啟動條件和約束條件。
5.要搞好價格監(jiān)測評估和監(jiān)督檢查，確保價格機(jī)制穩(wěn)定運(yùn)行。
6.要積極穩(wěn)妥開展試點(diǎn)工作，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、分級診療、醫(yī)療控費(fèi)、醫(yī)保支付等相關(guān)改革，形成綜合效應(yīng)。
公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主要供給力量和醫(yī)療費(fèi)用的主要使用方，應(yīng)該關(guān)注價格調(diào)整對公立醫(yī)院運(yùn)營所帶來的影響。
對公立醫(yī)院的影響及應(yīng)對策略
1、對公立醫(yī)院績效考核的影響
三級公立醫(yī)院績效考核已經(jīng)成為衡量三級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的標(biāo)尺，而即將公布結(jié)果的二級公立醫(yī)院績效考核也將起到相同的作用。其中不少指標(biāo)都與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整有關(guān)。
比如在運(yùn)營維度中，醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重、萬元收入能耗支出、收支結(jié)余、資產(chǎn)負(fù)債率、門診次均費(fèi)用增幅、門診次均藥品費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅、住院次均藥品費(fèi)用增幅，這些指標(biāo)都會受到醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的影響。
診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項(xiàng)目價格會有所提高。那么醫(yī)療服務(wù)收入的比重會自然提高，可分配資金就會增加，人員支出占業(yè)務(wù)支出比重也會有所提升，收支結(jié)余會大幅改善。
而且，隨著帶量采購等政策進(jìn)一步深入，均次費(fèi)用增幅也會逐步控制到合理范圍。醫(yī)院管理者應(yīng)認(rèn)識到這個向好的變化，但也要認(rèn)識到學(xué)科結(jié)構(gòu)和醫(yī)院發(fā)展面臨更嚴(yán)峻的考驗(yàn)。
2、對醫(yī)院學(xué)科結(jié)構(gòu)的影響
隨著醫(yī)療服務(wù)價格逐步深入，醫(yī)院的學(xué)科結(jié)構(gòu)會對考核結(jié)果起到比較大的影響。學(xué)科結(jié)構(gòu)中手術(shù)科室資源占用大、業(yè)務(wù)比重高的，在價格改革中就會受益更大。
2017年上海取消藥品加成后進(jìn)行了一次價格調(diào)整，醫(yī)院的補(bǔ)償率平均在80%，而不少手術(shù)科室規(guī)模比較大、學(xué)科實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)院的補(bǔ)償率在100%以上。
醫(yī)療服務(wù)價格改革對不同醫(yī)院的影響是不同的，尤其是學(xué)科結(jié)構(gòu)不符合價格調(diào)整導(dǎo)向的，將會面對補(bǔ)償率不足的問題，這是醫(yī)院管理者需要高度重視的，需要通過提高運(yùn)營管理水平予以彌補(bǔ)。
3、對醫(yī)院運(yùn)營管理的影響
如何在政策允許下，更合理的增加醫(yī)療服務(wù)收入，降低成本支出是每個醫(yī)院管理者都在思考的問題。學(xué)科結(jié)構(gòu)調(diào)整并非一朝一夕可以完成，是醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院傳統(tǒng)、醫(yī)療資源、醫(yī)院文化等因素決定的。
相比之下，運(yùn)營管理則成為應(yīng)對價格改革沖擊更為有效的方式。在2020年底，國家連續(xù)發(fā)文對公立醫(yī)院運(yùn)營管理提出明確要求，包括了預(yù)算、成本、內(nèi)控等方面。
這些管理工具不是孤立的，其有效發(fā)揮作用都有賴于正確的戰(zhàn)略目標(biāo)，合理的業(yè)務(wù)模式，以及在此基礎(chǔ)上進(jìn)行的資源配置，每一個環(huán)節(jié)都包含了運(yùn)營、預(yù)算、成本，以及如何有效的風(fēng)險控制。
有些學(xué)科結(jié)構(gòu)不好的醫(yī)院，尤其是醫(yī)療服務(wù)收入本身占比低，藥品費(fèi)用高的醫(yī)院，為了在“國考”中拿高分，會采取影響醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的措施。
比如，為了降低藥品費(fèi)用增幅，就一刀切的停止高價藥品使用和限制藥品使用數(shù)量，并要求科室多開檢查和化驗(yàn)。
從醫(yī)療服務(wù)價格改革后的短期看，效果明顯，指標(biāo)會有所改善，但從長期看，無異于飲鴆止渴。治療簡單化的情況下，科室收治病種也會變得簡單，科室的可持續(xù)發(fā)展能力在這種惡性循環(huán)中會逐步消失。
醫(yī)院應(yīng)該在管理實(shí)行分類分層管理，有所側(cè)重，將資源用在利益最大化的關(guān)鍵點(diǎn)，而非補(bǔ)弱項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)平均化。
從上面論述我們不難看出，醫(yī)療服務(wù)價格改革到了可以改，也是必須改的時候，醫(yī)療服務(wù)價格改革最大的難點(diǎn)是公立醫(yī)院，而受影響最大的也是公立醫(yī)院，醫(yī)院管理者要高度重視，立足學(xué)科建設(shè)，從精細(xì)化管理入手，應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)價格改革帶來的沖擊。
