最近幾年，醫(yī)保支付方式改革讓醫(yī)院管理越來越像“精打細(xì)算過日子”。DRG支付模式下，醫(yī)保不再按項(xiàng)目付費(fèi)，而是按病種打包付費(fèi)。打個(gè)比方，以前醫(yī)院治感冒能開10項(xiàng)檢查，現(xiàn)在醫(yī)保只按“感冒治療”這個(gè)整體價(jià)格給錢，超支部分得醫(yī)院自己承擔(dān)。這種轉(zhuǎn)變倒逼醫(yī)院必須算清楚每個(gè)病種到底花了多少錢，把成本控制從“科室算大賬”細(xì)化到“病種算細(xì)賬”。
構(gòu)建病種成本數(shù)據(jù)庫(kù)是第一步
以前醫(yī)院算成本，大多是科室整體核算，比如骨科一個(gè)月用了多少耗材、發(fā)了多少工資。但DRG要求的是每個(gè)病種單獨(dú)核算，比如“膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)”這個(gè)病種，耗材成本、檢查費(fèi)用、住院天數(shù)都得拆開算。這時(shí)候就需要把藥品、耗材、檢查、床位費(fèi)等數(shù)據(jù)從不同系統(tǒng)里“撈出來”，按病種歸類。四川華西醫(yī)院就建了一個(gè)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)，把骨科每個(gè)DRG病組的耗材使用情況和手術(shù)時(shí)間掛鉤，發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)生習(xí)慣多開一種高價(jià)止血材料，但其實(shí)用普通材料效果一樣，這部分浪費(fèi)占到成本的8%。
臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化不能只靠醫(yī)生自覺
很多醫(yī)院推行過臨床路徑，但效果不好，因?yàn)獒t(yī)生總覺得“每個(gè)病人情況不同”。DRG支付下，這個(gè)問題有了新思路——用數(shù)據(jù)說話。比如做闌尾炎手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)路徑規(guī)定住院3天、做3項(xiàng)檢查，但有些醫(yī)生總喜歡多加一項(xiàng)B超“以防萬一”。道恒醫(yī)管中心給某三甲醫(yī)院開發(fā)了智能提醒系統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)生開檢查單時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對(duì)比歷史數(shù)據(jù)：“過去100例同類患者中，加做B超的只有2例發(fā)現(xiàn)問題，建議優(yōu)先觀察”。這種實(shí)時(shí)反饋?zhàn)屌R床路徑落地更實(shí)在，不是硬性規(guī)定而是數(shù)據(jù)支撐的決策輔助。
多科室協(xié)作要打破“數(shù)據(jù)孤島”
病案科覺得臨床醫(yī)生診斷寫得太潦草，臨床醫(yī)生抱怨病案編碼員“不懂專業(yè)”，這種矛盾在DRG分組時(shí)經(jīng)常引發(fā)糾紛。福建某醫(yī)院的做法值得借鑒：他們讓骨科主任帶著主治醫(yī)師，和病案編碼員每周開一次聯(lián)合會(huì)議。有次討論到“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染”該分到哪個(gè)DRG組，臨床醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)講解感染不同階段的處理差異，編碼員同步調(diào)整分組規(guī)則，最后確定感染3天內(nèi)處理的病例歸入原組，超過7天的單獨(dú)分組。這種“臨床+病案”的協(xié)作機(jī)制，使該院病案首頁(yè)合格率從78%提升到95%。
從華西醫(yī)院案例看實(shí)戰(zhàn)效果
四川華西醫(yī)院骨科在DRG改革初期，30%的病例出現(xiàn)虧損。他們做了三件事：第一，把128種骨科耗材的供應(yīng)商從15家壓縮到5家，通過集中采購(gòu)使關(guān)節(jié)置換耗材成本下降12%；第二，建立手術(shù)視頻回溯機(jī)制，主刀醫(yī)生術(shù)后要看自己的操作錄像，重點(diǎn)觀察止血步驟是否規(guī)范，這項(xiàng)措施使平均手術(shù)時(shí)間縮短25分鐘；第三，給每個(gè)醫(yī)療組配備運(yùn)營(yíng)助理，每周統(tǒng)計(jì)耗材使用量與DRG分組匹配度，異常數(shù)據(jù)直接推送給科主任。半年后，骨科DRG組均次成本下降15%，病案首頁(yè)主要診斷準(zhǔn)確率達(dá)到98%。
現(xiàn)在去醫(yī)院財(cái)務(wù)科轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，會(huì)發(fā)現(xiàn)成本分析表已經(jīng)從過去的“科室收入支出”變成了“每個(gè)病種賺了還是虧了”。這種轉(zhuǎn)變看似只是數(shù)字游戲，其實(shí)背后是整個(gè)醫(yī)療行為模式的重構(gòu)——從粗放式擴(kuò)張轉(zhuǎn)向精細(xì)化運(yùn)營(yíng)，從經(jīng)驗(yàn)主義轉(zhuǎn)向數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)。當(dāng)然，這個(gè)過程需要醫(yī)院打通信息系統(tǒng)、改造業(yè)務(wù)流程、甚至改變醫(yī)生的處方習(xí)慣，但就像當(dāng)年從紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)向電子病歷一樣，陣痛過后帶來的必然是整體效率的提升。
