7月23日，國(guó)家醫(yī)療保障局舉行按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案（點(diǎn)擊查看全文及下載方式）新聞發(fā)布會(huì)。會(huì)上，有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹了DRG/DIP付費(fèi)2.0版分組方案的新變化。
完善配套機(jī)制為醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇：
國(guó)家醫(yī)保局今日發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》，不僅公布了新的DRG/DIP分組方案，還就建立完善配套機(jī)制作出了新的規(guī)定，重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)保支付為醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦能，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
一是完善協(xié)商談判機(jī)制。醫(yī)保基金總額預(yù)算、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)系數(shù)等支付核心要素，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)（學(xué)）協(xié)會(huì)和醫(yī)保部門共同協(xié)商確定。各地要建立支付方式改革專家組，由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)保管理、統(tǒng)計(jì)分析等方面的專家共同組成，不僅為支付方式改革提供技術(shù)支撐，更可以加強(qiáng)不同專業(yè)領(lǐng)域間的交流。
二是完善特例單議機(jī)制。特例單議數(shù)量原則上不超過(guò)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。各地要定期組織臨床專家進(jìn)行審核評(píng)議，并對(duì)審核情況進(jìn)行公示。比例量化、程序規(guī)范化、政策透明化，使得特例單議更具操作性。
三是完善結(jié)余留用機(jī)制。DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)歷史醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算的，反映的是該病組/病種的平均費(fèi)用水平，具體到單個(gè)病例的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用可能會(huì)上下浮動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提高內(nèi)部管理水平、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、主動(dòng)控制成本，可能會(huì)產(chǎn)生結(jié)余；結(jié)余可以按規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入。結(jié)余留用作為一項(xiàng)激勵(lì)機(jī)制，將提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革的積極性。
四是完善意見收集機(jī)制。各地要建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機(jī)制。不僅各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)意見收集、整理和報(bào)送，國(guó)家醫(yī)保局還將設(shè)立專門的意見郵箱，直接收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于DRG/DIP分組、技術(shù)規(guī)范、價(jià)格改革協(xié)同等方面的意見建議，做到廣開言路。
五是完善預(yù)付金制度。各地可根據(jù)醫(yī)保基金結(jié)余情況，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金，幫助其緩解運(yùn)行壓力。醫(yī)?；痤A(yù)付應(yīng)當(dāng)向與醫(yī)保部門有長(zhǎng)期合作、管理規(guī)范、信用良好的機(jī)構(gòu)，以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報(bào)藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜，體現(xiàn)醫(yī)保政策導(dǎo)向，發(fā)揮醫(yī)?；鸶軛U作用。
六是建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組。統(tǒng)籌地區(qū)要建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，由不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表組成，目的是探索形成醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、分項(xiàng)支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用分布等數(shù)據(jù)的機(jī)制，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對(duì)運(yùn)行能掌控、對(duì)未來(lái)有預(yù)期。這是一項(xiàng)創(chuàng)新性工作，通過(guò)定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等“亮家底”，可以增進(jìn)交流合作、信息共享，體現(xiàn)醫(yī)保支付賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。
下一步，國(guó)家醫(yī)保局將不斷完善DRG/DIP付費(fèi)政策，繼續(xù)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革協(xié)同發(fā)展和治理，促進(jìn)共享共通，形成良性互動(dòng)的改革氛圍。
DRG付費(fèi)2.0版：更契合臨床實(shí)際和政策導(dǎo)向
北京市醫(yī)保局副局長(zhǎng)白玉杰：
DRG付費(fèi)2.0版相較于之前的版本主要呈現(xiàn)以下幾方面變化：
一是聚焦重點(diǎn)學(xué)科，回應(yīng)臨床關(guān)切。
依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)，匯集全國(guó)臨床專家智慧，重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求。2.0版更加體現(xiàn)“醫(yī)療醫(yī)保協(xié)同、相向而行”的價(jià)值導(dǎo)向。
二是升級(jí)分組方法，增強(qiáng)統(tǒng)計(jì)精度。
優(yōu)化臨床論證方式。在原有31個(gè)臨床論證組獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上，建立了多專業(yè)聯(lián)合論證模式，開展了耳鼻喉科和口腔頜面外科、心臟大血管外科和心血管內(nèi)科的聯(lián)合論證，充分聽取了不同專業(yè)專家的臨床建議。升級(jí)統(tǒng)計(jì)分析方法。通過(guò)對(duì)海量歷史病例的深入分析研究，在細(xì)分組編制過(guò)程中，進(jìn)行了兩個(gè)升級(jí)：
一是優(yōu)化統(tǒng)計(jì)方法，使用多目標(biāo)、以人工智能為主的遺傳算法模型；
二是引用麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)DRG細(xì)分組層面的嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥、合并癥或并發(fā)癥列表進(jìn)行校驗(yàn)，提高了其他診斷影響資源消耗的精準(zhǔn)度。
三是增加不入組規(guī)則，提高分組科學(xué)性。
2.0版分組方案增設(shè)了編碼校驗(yàn)環(huán)節(jié)，首次編制了不作為入組條件的主要診斷和主要手術(shù)編碼列表，將附加說(shuō)明疾病或手術(shù)情況、明確不可作為主要診斷以及常規(guī)小的門診可進(jìn)行的手術(shù)操作列為排除內(nèi)容。
下一步，DRG技術(shù)指導(dǎo)組將配合國(guó)家醫(yī)保局做好DRG付費(fèi)2.0版分組方案的培訓(xùn)宣傳、技術(shù)服務(wù)等工作，為新版分組方案落地應(yīng)用提供技術(shù)支撐。
DIP付費(fèi)2.0版：病種數(shù)量減少，結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化
首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院副院長(zhǎng)應(yīng)亞珍：
為保證病種庫(kù)更新的科學(xué)性、規(guī)范性，在國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署和要求下，DIP技術(shù)指導(dǎo)組開展了實(shí)地調(diào)研、專題研討、征求意見、臨床論證、模擬測(cè)試等工作。DIP技術(shù)指導(dǎo)組遵循“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)先行”，基于科學(xué)聚類、公開透明、易于比較等原則，采用了90多個(gè)城市近5000萬(wàn)份住院病例，聚類形成了DIP付費(fèi)2.0版病種庫(kù)。從結(jié)果來(lái)說(shuō)，2.0版病種庫(kù)的主要變化是病種數(shù)量有所減少，核心病種從11553組降到9520組；結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，其中由于調(diào)整相關(guān)手術(shù)操作規(guī)則，對(duì)應(yīng)的新增病種達(dá)到1100個(gè)。
2.0版病種庫(kù)滿足了數(shù)據(jù)更新、編碼升級(jí)等客觀要求，更好地契合了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及臨床行為的復(fù)雜性。
未來(lái)，DIP技術(shù)指導(dǎo)組將隨著客觀因素變化以及支付制度體系研究深化，對(duì)病種庫(kù)進(jìn)行必要的更新升級(jí)。
政策解讀
為做好按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案的落地實(shí)施，國(guó)家醫(yī)保局近日印發(fā)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）?，F(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、《通知》出臺(tái)的背景
為貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，按照《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出建立管用高效的支付機(jī)制的要求，國(guó)家醫(yī)保局積極推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。截至2023年底，全國(guó)超九成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革對(duì)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問(wèn)題，希望國(guó)家對(duì)分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。為有效回應(yīng)各方關(guān)切，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)歷史數(shù)據(jù)，其中DRG收集2020年以來(lái)78個(gè)城市的5371萬(wàn)條病例數(shù)據(jù)，DIP收集91個(gè)城市的4787萬(wàn)條病例數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家的統(tǒng)計(jì)分析，依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)等開展幾十場(chǎng)臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財(cái)政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見建議，形成了2.0版分組方案。
二、《通知》的主要內(nèi)容
《通知》主要包括三部分內(nèi)容。
（一）新版分組落地執(zhí)行，規(guī)范各地分組。
一是要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。在確保DRG核心分組和DIP病種庫(kù)分組規(guī)則全國(guó)一致的基礎(chǔ)上，各地可結(jié)合實(shí)際調(diào)整本地細(xì)分組和病種。
二是用足用好現(xiàn)有政策安排，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用好特例單議機(jī)制，對(duì)因住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度或月組織專家審核評(píng)議，申報(bào)數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。
三是重視培訓(xùn)工作，要分級(jí)分類開展培訓(xùn)，重點(diǎn)對(duì)象是醫(yī)保部門實(shí)際參與支付方式改革的同志以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管負(fù)責(zé)同志、醫(yī)保辦同志，使相關(guān)參與方了解DRG/DIP支付方式改革，共同為完善改革出力。
（二）提升結(jié)算清算水平，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。
一是要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要認(rèn)真組織開展月結(jié)算工作，原則上費(fèi)用結(jié)算時(shí)間自申報(bào)截止次日起不超過(guò)30個(gè)工作日。
二是定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋入組、結(jié)算信息。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績(jī)效分配指標(biāo)掛鉤。鼓勵(lì)通過(guò)基金預(yù)付緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，各地可根據(jù)基金結(jié)余情況向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1個(gè)月左右的預(yù)付金?；痤A(yù)付要向與醫(yī)保有長(zhǎng)期合作、管理規(guī)范、信用良好以及在醫(yī)保政策落地、發(fā)動(dòng)居民參保、協(xié)助打擊欺詐騙保、全面采集上報(bào)藥品耗材追溯碼等方面表現(xiàn)較好的機(jī)構(gòu)傾斜。
三是全面清理應(yīng)付未付費(fèi)用，今年9月底前對(duì)2023年以前按照協(xié)議約定應(yīng)付未付的醫(yī)?；痖_展全面清理。探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理范疇。
（三）加強(qiáng)改革協(xié)同，做到公開透明。
一是要合理編制醫(yī)保基金支出預(yù)算，將總額預(yù)算指標(biāo)細(xì)化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，從源頭上給支付方式做足“蛋糕”。
二是注重來(lái)自臨床一線的意見，強(qiáng)化支付方式意見的收集反饋，建立了專門郵箱，直面臨床，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一線醫(yī)務(wù)人員的意見建議，為規(guī)范管理、完善分組提供支持。
三是健全談判協(xié)商機(jī)制，支付核心要素要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、（學(xué)）協(xié)會(huì)和醫(yī)保部門等共同協(xié)商確定。建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，由不同級(jí)別、類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成，配合醫(yī)保部門及時(shí)通報(bào)醫(yī)保基金運(yùn)行方面的情況。
下一步國(guó)家醫(yī)保局將會(huì)同有關(guān)部門，指導(dǎo)地方落實(shí)《通知》要求，做好支付方式改革相關(guān)工作。
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