DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生福利的影響及機(jī)制研究。
醫(yī)保支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要手段。2020年2月，中央《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立完善符合我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。國(guó)家醫(yī)保局于2021年印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)），標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)療服務(wù)結(jié)算方式形成了以DRG/DIP付費(fèi)為主，多種支付方式協(xié)同發(fā)展的格局。
作為我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容，DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)?；鹗褂眯示哂蟹e極作用，但是對(duì)醫(yī)生福利的影響尚不清楚。已有研究多關(guān)注DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)于醫(yī)?；?、醫(yī)療質(zhì)量和患者負(fù)擔(dān)的影響，但是鮮有研究關(guān)注DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生福利的影響。因此，本研究聚焦以下問題：
1、DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生福利有什么樣的影響？
2、影響的機(jī)制是什么？
本研究為促進(jìn)醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)與回歸提供參考。
一、文獻(xiàn)綜述
1、福利的內(nèi)涵
福利的基本內(nèi)涵是指一種良好的生活狀態(tài)，這種狀態(tài)涵蓋了物質(zhì)和精神層面的滿足。狹義的工作福利一般指物質(zhì)層面的待遇和保障，包括薪資和獎(jiǎng)金、社保繳費(fèi)以及各種補(bǔ)貼等。而在現(xiàn)代管理學(xué)的理論視角下，工作福利的定義范圍更加廣泛，除了各種形式的經(jīng)濟(jì)和實(shí)物報(bào)酬，還涵蓋非物質(zhì)層面上與工作相關(guān)的方方面面，如工作本身、工作環(huán)境以及組織特征等對(duì)個(gè)體多層次需求的滿足。
在經(jīng)濟(jì)方面，工作收入應(yīng)該保障個(gè)體的生活需求，并且同個(gè)體的精力投入以及各項(xiàng)人力資本投資對(duì)等，否則會(huì)挫傷個(gè)體對(duì)勞動(dòng)交換中回報(bào)等價(jià)的基本預(yù)期，從而使其產(chǎn)生負(fù)面情緒。
在非經(jīng)濟(jì)方面，工作福利包括得到尊重、身心健康支持、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)等有助于提高工作滿意度和主觀幸福感的元素。這部分福利往往與個(gè)體能否通過工作獲得高層次的需求滿足密切相關(guān)。工作生活平衡理論認(rèn)為，過大的工作量會(huì)破壞生活與工作之間的平衡，進(jìn)而導(dǎo)致個(gè)體身心疲憊和不滿。溢出理論認(rèn)為，工作領(lǐng)域的影響會(huì)溢出到工作之外的生活領(lǐng)域，在工作中感到壓力更大的個(gè)體更有可能在工作和生活中經(jīng)歷不平衡。
總而言之，福利是一個(gè)多元化的概念，需要從個(gè)體的需求滿足以及幸福感的角度進(jìn)行綜合考量。
已有研究對(duì)醫(yī)生福利的關(guān)注主要集中于物質(zhì)層面，這些研究普遍認(rèn)為我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的薪酬水平偏低，薪酬結(jié)構(gòu)和績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)不合理。長(zhǎng)期以來我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“崗位績(jī)效工資制”，醫(yī)務(wù)人員薪酬由基本工資、津貼補(bǔ)貼和績(jī)效工資三部分組成。
在結(jié)構(gòu)方面，績(jī)效工資占據(jù)主導(dǎo)地位，且這部分工資大多與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室的創(chuàng)收捆綁，受所在科室收支結(jié)余的影響。
在績(jī)效考核方面，大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未建立起科學(xué)、有效的績(jī)效管理體制，醫(yī)生的績(jī)效工資基本與其職稱、學(xué)歷、工作年限等因素相關(guān)，并非基于工作數(shù)量、質(zhì)量、合理性等因素進(jìn)行管理。
同時(shí)，由于長(zhǎng)期以來我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能真正反映醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，醫(yī)生無法通過合理的方式獲得與付出成本相對(duì)等的回報(bào)，容易導(dǎo)致過度醫(yī)療和誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象發(fā)生。
2、DRG/DIP付費(fèi)改革的激勵(lì)
DRG/DIP付費(fèi)改革是一種價(jià)值導(dǎo)向下的改革，在預(yù)付制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入總額很大程度上取決于病種權(quán)重，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有強(qiáng)烈動(dòng)力控制醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。這種成本最小化的激勵(lì)，需通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)，才能發(fā)揮其規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的作用，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的績(jī)效管理系統(tǒng)與支付結(jié)構(gòu)保持一致，則可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的效率。
研究發(fā)現(xiàn)，在DRG支付水平不同的情況下，醫(yī)生的績(jī)效工資占工資總額的比例有所不同，這意味著DRG付費(fèi)改革可以影響醫(yī)生的薪酬。同時(shí)，由于DRG/DIP付費(fèi)將醫(yī)療費(fèi)用控制的風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能為了保證醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)療費(fèi)用不超支而做出風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避行為。研究表明：
1、在按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)生會(huì)超額提供醫(yī)療服務(wù)；
2、而在以DRG為主的付費(fèi)方式下，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給不足。
綜上所述，DRG/DIP付費(fèi)改革改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，同時(shí)，DRG/DIP付費(fèi)改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化管理，對(duì)醫(yī)生的薪酬績(jī)效和工作方式等都產(chǎn)生了重要影響。本研究從多維度視角分析DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生福利的影響及影響機(jī)制，以彌補(bǔ)相關(guān)研究的不足。
二、理論框架
1、工作需求—資源模型
本研究評(píng)價(jià)醫(yī)生福利時(shí)引入了組織心理學(xué)中的工作需求—資源模型（Job Demands-Resources model，JD-R）（圖1）。該模型假設(shè)每個(gè)工作都有特定的需求和資源，這些需求和資源相互作用影響個(gè)體的福利。其中：
1、工作需求是工作對(duì)個(gè)體的生理、心理、社交能力等方面的要求，需要個(gè)體付出相應(yīng)的努力或成本才能完成工作的因素；
2、工作資源是工作中有助于實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)、減少工作需求或刺激個(gè)人成長(zhǎng)和發(fā)展的因素。
工作需求—資源模型的核心假設(shè)有四點(diǎn)，分別為：
1、損耗路徑，即過高的工作需求和缺乏工作資源引發(fā)工作倦怠，進(jìn)而對(duì)福利造成消極影響；
2、增益路徑，即由充裕的工作資源引發(fā)，通過提高個(gè)體的工作投入，進(jìn)而產(chǎn)生積極影響；
3、緩沖假設(shè)，工作資源能夠緩沖高工作要求對(duì)個(gè)體的損耗；
4、應(yīng)對(duì)假設(shè)，即個(gè)體在高工作需求下能更好地將工作資源轉(zhuǎn)化為高水平的工作績(jī)效。
一般而言，合理的工資水平不僅可以滿足個(gè)體的生活需要，更是對(duì)個(gè)體勞動(dòng)成果的認(rèn)可，進(jìn)而補(bǔ)償工作帶來的疲勞、倦怠等負(fù)面影響，激發(fā)個(gè)體的積極性。而過大的工作負(fù)荷和高壓環(huán)境則意味著個(gè)體需要在工作中保持高度專注以應(yīng)對(duì)各種挑戰(zhàn)和變化，因此可以被視為工作需求的重要組成部分?；谀Ｐ驮O(shè)定和數(shù)據(jù)可得性，本研究將工作量與工作壓力作為衡量醫(yī)生工作需求的指標(biāo)，以工資水平作為評(píng)估醫(yī)生工作資源的關(guān)鍵要素，從而進(jìn)行深入的探討與分析。
圖1 工作需求—資源模型圖
2、DRG/DIP付費(fèi)改革 對(duì)醫(yī)生福利影響的分析框架
在已有理論和研究成果的基礎(chǔ)上，本研究提出如下分析框架（圖2）：
1、DRG/DIP付費(fèi)改革影響醫(yī)生福利主要通過改變其工作需求（工作量和工作壓力）以及工作資源（工資水平）實(shí)現(xiàn)；
2、DRG/DIP付費(fèi)改革激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本、提質(zhì)增效，直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況和醫(yī)療服務(wù)效率，進(jìn)而對(duì)醫(yī)生的工資水平、工作壓力和工作量產(chǎn)生影響，三者通過JD-R模型的四個(gè)假設(shè)路徑相互作用，最終影響醫(yī)生福利。
圖2 研究分析框架圖
三、研究方法
1、數(shù)據(jù)來源與變量定義
本研究數(shù)據(jù)來源于國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（72204251）關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的調(diào)查問卷（醫(yī)生），該問卷涵蓋了醫(yī)生的個(gè)人信息、醫(yī)療服務(wù)、DRG/DIP改革和醫(yī)用耗材四個(gè)部分。課題組于2023年7—9月在全國(guó)范圍內(nèi)隨機(jī)抽取17個(gè)省份，然后再隨機(jī)抽取17個(gè)下屬地級(jí)市，并在這些地級(jí)市內(nèi)隨機(jī)抽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。刪除核心變量存在缺失值和異常值的樣本后，共得到251份有效樣本數(shù)據(jù)。
其中，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG/DIP付費(fèi)改革的樣本100份，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展DRG/DIP付費(fèi)改革的樣本151份。有效樣本范圍覆蓋13個(gè)省（自治區(qū)、直轄市），涵蓋了不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)，并且DRG/DIP付費(fèi)改革實(shí)施時(shí)間不一，因此具有較強(qiáng)的代表性，可以更好地解釋DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生福利的影響及影響機(jī)制。
本研究的被解釋變量包括工資水平、工作量和工作壓力，解釋變量為DRG/DIP付費(fèi)改革，中介變量包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況和醫(yī)療服務(wù)效率。其中，醫(yī)療服務(wù)效率通過平均住院時(shí)間、再住院率和信息化管理水平等問題進(jìn)行測(cè)量，所有問題的回答選項(xiàng)賦值相加得到醫(yī)療服務(wù)效率的評(píng)分。
考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG/DIP付費(fèi)改革的規(guī)范程度會(huì)影響到改革效果，本研究引入了調(diào)節(jié)變量，由疾病分組、病案首頁(yè)填報(bào)、臨床數(shù)據(jù)的收集與報(bào)送、DRG/DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)五方面問題的回答選項(xiàng)賦值相加得到規(guī)范性評(píng)分。同時(shí)，本研究控制了醫(yī)生性別、學(xué)歷（受教育年限）、所屬科室、職稱、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)和級(jí)別、稅后工資等個(gè)體特征變量。具體變量定義及賦值情況如表1所示。
表1 變量定義及賦值情況
2、模型設(shè)定
醫(yī)?；鹬С鰤毫^大的城市更可能推行DRG/DIP付費(fèi)改革，同時(shí)城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r也會(huì)影響到醫(yī)生的福利水平。為了消除城市因素引發(fā)的內(nèi)生性問題，本研究使用城市固定效應(yīng)的多元回歸模型對(duì)DRG/DIP付費(fèi)改革和醫(yī)生工資水平、工作量以及工作壓力之間的關(guān)系進(jìn)行模擬，模型設(shè)定如下：
其中，Yc表示醫(yī)生的工作特征（工資水平、工作量和工作壓力），D表示醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開展DRG/DIP付費(fèi)改革，D-norm是開展DRG/DIP付費(fèi)改革和其規(guī)范程度的交互項(xiàng)，profit表示醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況，effic表示醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)效率，X表示醫(yī)生的個(gè)體特征，yi代表城市固定效應(yīng)，ε是誤差項(xiàng)。
四、結(jié)果
1、樣本的基本情況
樣本的性別分布相對(duì)均衡，平均年齡約為37歲，平均從事醫(yī)生工作的年限約為12年，本科和碩士學(xué)歷的醫(yī)生占多數(shù)。大部分樣本來自公立三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，職稱大多為初級(jí)（醫(yī)士、醫(yī)師）和中級(jí)（主治醫(yī)師），其中內(nèi)科和外科醫(yī)生最多。
表2匯報(bào)了全樣本核心變量描述性統(tǒng)計(jì)的結(jié)果。由表2可知，與所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展DRG/DIP付費(fèi)改革的樣本相比：
1、開展DRG/DIP付費(fèi)改革的人員工資水平均值略低，工作壓力和工作量均值較高；
2、醫(yī)療服務(wù)效率均值更高，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支可能存在虧損（均值小于3）；
3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG/DIP付費(fèi)改革的規(guī)范程度較好。
表2 全樣本核心變量描述性統(tǒng)計(jì)表
2、回歸結(jié)果
為更加準(zhǔn)確地評(píng)估DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)于醫(yī)生福利影響的凈效益，還需要進(jìn)一步回歸分析。表3中的（1）~（3）列顯示不包含DRG/DIP付費(fèi)改革相關(guān)解釋變量的模擬結(jié)果，可以看出部分變量的系數(shù)顯著且符合預(yù)期的結(jié)果。
在工作量方面，稅后工資每增加1萬(wàn)元/年，工作量的評(píng)分顯著減少0.012，這說明工資水平的提升有助于降低醫(yī)生對(duì)工作量增加的感知，從而削弱其負(fù)面影響。
在工作壓力方面，醫(yī)生年齡每增長(zhǎng)1歲，工作壓力的評(píng)分顯著提高0.056，這說明年長(zhǎng)的醫(yī)生可能面臨更大的工作壓力；而醫(yī)生工作年限每增加1年，工作壓力的評(píng)分顯著降低0.037，這表明工作經(jīng)驗(yàn)的積累有助于醫(yī)生更好地應(yīng)對(duì)和調(diào)節(jié)工作壓力。
表3中的（4）~（6）列加入了DRG/DIP付費(fèi)改革相關(guān)解釋變量的影響，模型擬合優(yōu)度有少許提高。
在工資水平方面，開展DRG/DIP付費(fèi)改革使評(píng)分顯著下降1.55，說明DRG/DIP付費(fèi)改革降低了醫(yī)生的工資；但是交互項(xiàng)系數(shù)顯著為正，說明隨著開展改革的規(guī)范程度提高，DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)工資水平的負(fù)向作用逐漸減弱。
在工作量和工作壓力方面，開展DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)兩者評(píng)分的影響系數(shù)為正，交互項(xiàng)系數(shù)為負(fù)，但是系數(shù)均不顯著，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生的工作量和工作壓力并未產(chǎn)生顯著影響。
表3 基于城市固定效應(yīng)模型的回歸分析結(jié)果
注：括號(hào)內(nèi)為穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤差，***P<0.01，**P<0.05，*P<0.1。
3、中介效應(yīng)檢驗(yàn)
由上述回歸結(jié)果可知，DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生的工資水平存在更顯著的影響。因此，本研究就醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況和醫(yī)療服務(wù)效率對(duì)DRG/DIP付費(fèi)改革影響醫(yī)生工資水平的中介效應(yīng)進(jìn)行了進(jìn)一步Sobel檢驗(yàn)。中介效應(yīng)檢驗(yàn)的結(jié)果如表4所示。從回歸結(jié)果來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況和醫(yī)療服務(wù)效率在DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生的工資水平的影響中未發(fā)揮中介作用。這一結(jié)果表明，可能存在其他未知的因素在影響DRG/DIP付費(fèi)改革與醫(yī)生工資水平之間的關(guān)系，仍需進(jìn)一步探索與分析。
表4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況和醫(yī)療服務(wù)效率的中介效應(yīng)檢測(cè)結(jié)果
注：括號(hào)內(nèi)為穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤差。
4、異質(zhì)性分析
由于不同科室的工作強(qiáng)度、技術(shù)要求和盈利能力存在差異，所屬不同科室的醫(yī)生的工資水平、工作量和工作壓力有所不同。開展DRG/DIP付費(fèi)改革后，新的激勵(lì)改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目標(biāo)和管理方式，這種激勵(lì)內(nèi)部轉(zhuǎn)化為各科室的績(jī)效目標(biāo)時(shí)也會(huì)受科室原有的特征影響。因此，本研究進(jìn)行了基于科室的異質(zhì)性分析，將樣本數(shù)量最多的內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生分為兩個(gè)子樣本進(jìn)行回歸。具體分析結(jié)果如表5所示。
在工資水平方面，兩個(gè)子樣本模擬的系數(shù)符號(hào)與全樣本回歸結(jié)果一致，但系數(shù)大小存在差別。
對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生來說，開展DRG/DIP付費(fèi)改革使工資評(píng)分顯著降低了2.431，但是提高DRG/DIP付費(fèi)改革規(guī)范性可以顯著減輕這種負(fù)向影響；
對(duì)于外科醫(yī)生來說，開展DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)工資水平的負(fù)向影響更大，具體表現(xiàn)為評(píng)分顯著降低2.842。
此外，研究發(fā)現(xiàn)提高DRG/DIP付費(fèi)改革規(guī)范性在外科醫(yī)生群體中發(fā)揮的調(diào)節(jié)作用較小。
在工作量和工作壓力方面，DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)內(nèi)科醫(yī)生的工作量和工作壓力未產(chǎn)生顯著影響。而針對(duì)外科醫(yī)生子樣本的回歸結(jié)果與全樣本回歸結(jié)果存在明顯差異。數(shù)據(jù)顯示，開展DRG/DIP付費(fèi)改革使外科醫(yī)生的工作量評(píng)分顯著下降1.788，且DRG/DIP付費(fèi)改革規(guī)范性發(fā)揮了顯著的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，同時(shí)工作壓力評(píng)分顯著下降1.127。
表5 異質(zhì)性分析結(jié)果
注：括號(hào)內(nèi)為穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤差，***P<0.01，**P<0.05，*P<0.1。
五、討論與建議
1、DRG/DIP付費(fèi)改革顯著影響醫(yī)生福利，科室間存在異質(zhì)性
本研究主要有以下發(fā)現(xiàn)：
第一，DRG/DIP付費(fèi)改革降低了醫(yī)生的工資水平，對(duì)醫(yī)生的工作壓力和工作量沒有顯著影響。結(jié)合JD-R模型分析，DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生的工作資源有負(fù)向影響，進(jìn)而使醫(yī)生福利縮減。
第二，提高開展DRG/DIP付費(fèi)改革的規(guī)范性可以顯著降低改革對(duì)醫(yī)生工資水平的消極作用。
第三，異質(zhì)性分析表明，DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)不同科室醫(yī)生福利的影響程度不同。就內(nèi)科醫(yī)生而言，改革對(duì)其工資水平有負(fù)向影響，進(jìn)而削弱了JD-R模型中的增益路徑，使福利減少；而對(duì)于外科醫(yī)生來說，情況更加復(fù)雜。
首先，開展DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)外科醫(yī)生工資水平的負(fù)向影響更大?？赡艿脑蚴峭饪漆t(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)更需要使用一些價(jià)格高昂的耗材，且一些復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)可能導(dǎo)致更高的治療成本和更長(zhǎng)的恢復(fù)期，這意味著患者的住院費(fèi)用容易超出醫(yī)保支付的總額，從而導(dǎo)致所在科室虧損，最終影響與科室收支捆綁的績(jī)效工資。
其次，改革對(duì)外科醫(yī)生的工作量和工作壓力都產(chǎn)生了負(fù)向作用，該現(xiàn)象可能的解釋有：
一方面，支付方式改革促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式轉(zhuǎn)變，鼓勵(lì)醫(yī)生更高效地利用醫(yī)療資源，減少不必要的檢查和手術(shù)，從而減輕了外科醫(yī)生的工作量和工作壓力。
另一方面，工作量的降低也可能是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的結(jié)果。DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了影響，使得醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)更加注重成本控制和風(fēng)險(xiǎn)管理。在這種背景下，醫(yī)生可能會(huì)傾向于選擇風(fēng)險(xiǎn)更低、成本更可控的治療方案，減少一些復(fù)雜手術(shù)或高風(fēng)險(xiǎn)操作，從而減少工作量。
綜上所述，DRG/DIP付費(fèi)改革降低了外科醫(yī)生的工資水平、工作量和工作壓力，即同時(shí)削弱了JD-R模型中的增益路徑和損耗路徑。且基于應(yīng)對(duì)假設(shè)，醫(yī)生在一定水平的工作需求下能被激發(fā)出更高的積極性，因此改革對(duì)外科醫(yī)生福利的影響方向是不確定的。這種不確定性源于醫(yī)生的個(gè)人素質(zhì)和偏好，不同醫(yī)生在面對(duì)相同的改革措施時(shí)，可能因個(gè)人經(jīng)歷、技能水平、職業(yè)態(tài)度等不同而表現(xiàn)出不同的反應(yīng)和應(yīng)對(duì)策略。
2、科學(xué)調(diào)整醫(yī)生薪酬制度，加強(qiáng)DRG/DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)
DRG/DIP付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)生福利的影響極為復(fù)雜，這是多種因素共同作用的結(jié)果。在改革初期，醫(yī)生可能會(huì)面臨工資水平下降，滋生風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避行為。為應(yīng)對(duì)這一問題，建議應(yīng)根據(jù)新型醫(yī)保支付方式靈活調(diào)整醫(yī)生的薪酬制度，關(guān)注不同科室醫(yī)生的實(shí)際需求和反饋，探索建立科學(xué)有效的績(jī)效管理系統(tǒng)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的激勵(lì)政策需要同DRG/DIP付費(fèi)制度充分銜接，正視績(jī)效評(píng)估的重要價(jià)值，不可忽視醫(yī)生在各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中的投入和與其他要素的互動(dòng)，科學(xué)量化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中如數(shù)量、效果、服務(wù)滿意度等多維度的指標(biāo)，將其納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的績(jī)效評(píng)價(jià)體系中。通過合理的考核方式和獎(jiǎng)懲機(jī)制，優(yōu)化與完善醫(yī)生的績(jī)效工資制度，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，使醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值得到體現(xiàn)與回歸，引導(dǎo)醫(yī)生合理診療行為。
隨著DRG/DIP付費(fèi)改革的持續(xù)推進(jìn)和完善，其對(duì)醫(yī)生工作效率的積極作用逐漸顯現(xiàn)，這有助于在一定程度上減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提升醫(yī)生的職業(yè)滿意度和主觀幸福感。因此，管理者應(yīng)加強(qiáng)DRG/DIP付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)，推動(dòng)改革高質(zhì)量進(jìn)行。在實(shí)踐中持續(xù)完善DRG/DIP各模塊功能，提高疾病分組的合理性、病案首頁(yè)填報(bào)的合規(guī)性、臨床數(shù)據(jù)收集與填報(bào)的規(guī)范性以及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，使改革紅利真正輻射到醫(yī)、保、患三方，實(shí)現(xiàn)共贏。
本研究還存在以下不足：
1、一方面，研究的樣本數(shù)量較小，無法準(zhǔn)確地模擬出相關(guān)的影響系數(shù)；且調(diào)查問卷僅對(duì)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了DRG/DIP改革的醫(yī)生詢問醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支情況，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況的數(shù)據(jù)缺失值較多，難以深入研究影響機(jī)制。
2、另一方面，本研究?jī)H以醫(yī)生的工資水平、工作壓力和工作量三個(gè)指標(biāo)反映醫(yī)生福利，沒有收集如工作自主性等更多典型的JD-R模型變量數(shù)據(jù)，可能存在解釋醫(yī)生福利變化不夠全面的問題。
來源：《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2024年 第4期,作者 / 李樂樂 王偌菲（轉(zhuǎn)載僅作分享，版權(quán)歸原作者所有。若有來源標(biāo)注錯(cuò)誤或侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，我們將及時(shí)更正、刪除，謝謝?。?/p>
