導(dǎo)語(yǔ)：其實(shí)還有什么護(hù)士七知道，護(hù)士八知道等等，都差不多。讓我們來(lái)看看有哪些吧。
一、具體內(nèi)容
1、一般資料：床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)生、家庭情況、過(guò)敏史
2、主要診斷：第一診斷
3、主要病情：住院原因、目前身體情況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、心 理情況
4、主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果
5、用藥情況、治療目的
6、主要護(hù)理問(wèn)題以及護(hù)理措施
對(duì)責(zé)任護(hù)士要求做到“十知道”：
病人的床號(hào)、姓名、診斷、職業(yè)、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、家庭。
二、舉例
1、一般資料：
27床，彭燦平，男，46歲，
主管醫(yī)生：姚能云，
他是一個(gè)商人，自費(fèi)病人，經(jīng)濟(jì)條件一般，一直由老婆照顧，
照顧細(xì)心周到，無(wú)過(guò)敏史。
2、主要診斷：
（1）右側(cè)額葉腦出血并破入腦室
?。?）蛛網(wǎng)膜下腔出血
3、主要病情：
因頭痛7小時(shí)于11月22日10:20平車入院。入院時(shí)神清，語(yǔ)利，急性痛苦 面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm大小，對(duì)光反射靈敏，口角無(wú)歪斜，頸抗二橫指，四肢肌力肌張力正?！，F(xiàn)患者神清語(yǔ)利，訴頭痛較前好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔吐及抽搐，指導(dǎo)進(jìn)食低鹽低脂飲食，患者食納差，睡眠欠佳，小便正常，暫未解大便，絕對(duì)臥床休息，有焦慮情緒。
4、主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果：
11月22日CT：
?。?）右側(cè)額葉腦出血并破入腦室
?。?）蛛網(wǎng)膜 下腔出血
11月23日檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：總蛋白59.1g/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L 白蛋白18.5g/L Na132.7mmol/L BS9.58mmol/L
11月26日復(fù)查Na130.9mmol/L
5、用藥情況、治療目的:
入院時(shí)告病危，中心吸氧2L/分，心電監(jiān)護(hù)，測(cè)BP、P、R、神志、 瞳孔Q4h，靜滴醒腦靜護(hù)腦，依達(dá)拉奉去氧自由基，甘露醇脫水降顱壓，EACA止血，欣維補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，口服尼莫地平解除腦血管痙攣，顱痛定止痛。11月26日加用0.9%氯化鈉500ml靜滴補(bǔ)鈉。
6、主要護(hù)理問(wèn)題：
?。?）舒適的改變——頭痛
（2）生活自理缺陷
?。?）潛在并發(fā)癥——再出血
?。?）焦慮
?。?）便秘
（6）潛在并發(fā)癥——營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量
?。?）潛在并發(fā)癥——皮膚完整性受損
護(hù)理措施（每一個(gè)護(hù)理措施針對(duì)一個(gè)相對(duì)應(yīng)的護(hù)理問(wèn)題）：
?。?）遵醫(yī)囑按時(shí)使用各種藥物，減輕患者的頭痛，提供安靜舒適的環(huán)境，避免各種不良刺激。各種治療護(hù)理工作集中進(jìn)行，減少對(duì)患者的影響。
（2）滿足生活上的各種需要，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，如：床單位的清潔、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便的護(hù)理等。提供可口的飲食，增進(jìn)患者的食欲。
（3）囑絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。翻身時(shí)動(dòng)作一定要緩慢，避免突然抬高頭部或劇烈搬動(dòng)頭部。避免用力排便。遵醫(yī)囑按時(shí)使用各種藥物治療，備搶救車于床旁，隨時(shí)準(zhǔn) 備搶救。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并做好相應(yīng)的搶救。
?。?）給予心理護(hù)理，講解疾病知識(shí)，取得患者及家屬的配合。囑家屬多關(guān)心貼貼患者，給予心理支持。
（5）指導(dǎo)進(jìn)食粗纖維食物或易于通便的食物，如：香蕉，搗碎的蘋果，蜂蜜，綠葉蔬菜等。遵醫(yī)囑使用通便的藥物。
（6）講解營(yíng)養(yǎng)的重要性，提供合理的膳食，食物多樣化，囑少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。評(píng)估每天的進(jìn)食量，遵醫(yī)囑使用靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。7、講解皮膚護(hù)理的重要性，做好防壓瘡的護(hù)理。
附加：
?。?）現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題先提，潛在的問(wèn)題后提。
?。?）對(duì)身體造成嚴(yán)重影響的護(hù)理問(wèn)題先提，影響不大的后提。
（3）針對(duì)患者的主要癥狀及相應(yīng)的陽(yáng)性檢查結(jié)果去考慮護(hù)理問(wèn)題。
來(lái)源：護(hù)理筆記
