一、業(yè)財(cái)融合的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與政策背景
公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的核心主體，在DRG/DIP支付制度改革、醫(yī)保控費(fèi)常態(tài)化、運(yùn)營(yíng)成本攀升等多重壓力下，傳統(tǒng)“業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)兩張皮”的管理模式已難以適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展需求。國(guó)家衛(wèi)健委與財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》（2020年）明確提出，需推動(dòng)業(yè)財(cái)深度融合，強(qiáng)化成本管控與資源配置效率。2022年修訂的《事業(yè)單位成本核算基本指引》（財(cái)會(huì)〔2019〕25號(hào)）進(jìn)一步要求公立醫(yī)院建立全成本核算體系，覆蓋科室、項(xiàng)目、病種及DRG/DIP等多維度。然而，實(shí)際推進(jìn)中仍面臨三大核心難題：
1. 數(shù)據(jù)孤島問題：HIS、HRP、成本系統(tǒng)等異構(gòu)平臺(tái)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一，業(yè)務(wù)術(shù)語(yǔ)與財(cái)務(wù)科目映射困難，導(dǎo)致核算顆粒度粗放。
2. 決策支持滯后：傳統(tǒng)成本核算周期長(zhǎng)，難以為DRG病組收益預(yù)測(cè)、資源調(diào)配提供實(shí)時(shí)依據(jù)。
3. 人才結(jié)構(gòu)性缺失：臨床科室缺乏財(cái)務(wù)思維，財(cái)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療流程，協(xié)同效率低下。
二、“三算合一”改革的理論框架與創(chuàng)新實(shí)踐
“三算合一”通過重構(gòu)核算體系、建立數(shù)據(jù)治理標(biāo)準(zhǔn)、開發(fā)決策模型，形成“業(yè)務(wù)-預(yù)算-成本”三位一體的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，破解業(yè)財(cái)融合瓶頸。
（一）核算體系重構(gòu)：三賬聯(lián)動(dòng)機(jī)制
1. 醫(yī)療業(yè)務(wù)核算：以臨床路徑為核心，細(xì)化至單病種、手術(shù)術(shù)式的資源消耗記錄。例如，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過統(tǒng)一218項(xiàng)業(yè)財(cái)數(shù)據(jù)映射規(guī)則（含114個(gè)臨床術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)），實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑項(xiàng)目與會(huì)計(jì)科目的精準(zhǔn)匹配。
2. 預(yù)算會(huì)計(jì)動(dòng)態(tài)化：將預(yù)算編制與臨床業(yè)務(wù)計(jì)劃掛鉤，通過運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)中心（ODR）實(shí)時(shí)追蹤執(zhí)行偏差。深圳市第二人民醫(yī)院將預(yù)算控制嵌入HIS系統(tǒng)，門診量、床位使用率等業(yè)務(wù)指標(biāo)變動(dòng)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)算調(diào)整。
3. 全成本核算體系：覆蓋科室、項(xiàng)目、病種及DRG四層成本。復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院采用“關(guān)鍵因素法”，將消毒供應(yīng)、設(shè)備折舊等間接成本按動(dòng)因分?jǐn)?，使DRG成本核算誤差率降至5%以內(nèi)。
（二）數(shù)據(jù)治理標(biāo)準(zhǔn)：打破信息壁壘
1. 標(biāo)準(zhǔn)化映射規(guī)則：制定臨床術(shù)語(yǔ)與財(cái)務(wù)科目的雙向轉(zhuǎn)換詞典，例如將“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”映射至“高值耗材成本-心血管介入類”。
2. 實(shí)時(shí)交互平臺(tái)：構(gòu)建ODR系統(tǒng)，整合HIS、HRP、成本系統(tǒng)數(shù)據(jù)流，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)發(fā)生與財(cái)務(wù)確認(rèn)的“T+0”同步。西安市第三醫(yī)院通過ODR每日生成DRG病組邊際貢獻(xiàn)報(bào)表，支撐臨床科室次日資源調(diào)度。
（三）決策支持模型：蒙特卡洛模擬與動(dòng)態(tài)預(yù)警
1. DRG收益預(yù)測(cè)系統(tǒng)：基于歷史數(shù)據(jù)模擬不同支付標(biāo)準(zhǔn)下的病組盈虧概率，輔助學(xué)科建設(shè)決策。例如，某三甲醫(yī)院通過蒙特卡洛模型篩選出68個(gè)優(yōu)勢(shì)DRG病組，將其床位數(shù)配置提升20%，年度增收逾3000萬(wàn)元。
2. 成本彈性分析：建立敏感度模型，識(shí)別耗材占比、人員效率等關(guān)鍵成本動(dòng)因。四川大學(xué)華西醫(yī)院通過分析發(fā)現(xiàn)，耗材成本每降低1%，DRG病組整體利潤(rùn)率可提升2.3%。
三、實(shí)施路徑與配套機(jī)制
1. 組織保障：由總會(huì)計(jì)師牽頭成立業(yè)財(cái)融合專項(xiàng)組，吸納臨床科主任、信息工程師、財(cái)務(wù)分析師參與，打破部門壁壘。
2. 人才培育：實(shí)施“運(yùn)營(yíng)助理派駐制”，選拔兼具醫(yī)學(xué)與MBA背景的復(fù)合型人才常駐臨床科室，協(xié)助解讀成本報(bào)表與優(yōu)化流程。
3. 制度優(yōu)化：將DRG成本控制納入績(jī)效考核，權(quán)重占比不低于30%，并與科室獎(jiǎng)金分配、職稱晉升掛鉤。
四、實(shí)踐成效與政策啟示
南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2024年實(shí)施“三算合一”后，百元醫(yī)療收入成本下降9.7元，運(yùn)營(yíng)決策效率提升40%，病種結(jié)構(gòu)調(diào)整貢獻(xiàn)率達(dá)62%。其經(jīng)驗(yàn)表明：
- 政策協(xié)同：需銜接《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（2023年）與DRG支付細(xì)則，明確病種成本核算的官方標(biāo)準(zhǔn)。
- 技術(shù)賦能：ODR建設(shè)應(yīng)納入公立醫(yī)院新基建規(guī)劃，優(yōu)先獲得財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助。
- 標(biāo)桿推廣：國(guó)家衛(wèi)健委可將“三算合一”納入經(jīng)濟(jì)管理年考核指標(biāo)，遴選典型案例全國(guó)推廣。
五、結(jié)語(yǔ)
“三算合一”改革通過制度重構(gòu)、技術(shù)賦能與生態(tài)協(xié)同，為公立醫(yī)院業(yè)財(cái)融合提供了可復(fù)制的解決方案。未來，隨著RPA（機(jī)器人流程自動(dòng)化）與AI預(yù)測(cè)模型的深度應(yīng)用，業(yè)財(cái)融合將從“數(shù)據(jù)可視化”邁向“決策智能化”，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值與運(yùn)營(yíng)效益的雙重提升。
