桓臺縣人民醫(yī)院黨委書記、院長張奎國

“2023年在全市區(qū)縣級醫(yī)院中，運營管理抓得最好的是桓臺縣人民醫(yī)院?！?

在今年淄博市醫(yī)保工作會議上，被市衛(wèi)生健康委領(lǐng)導點名表揚時，桓臺縣人民醫(yī)院黨委書記、院長張奎國除了喜悅，還有些感慨。

“DIP（按病種付費）支付方式對醫(yī)療機構(gòu)運營管理來說，意味著一場深刻的變革。盡管起步晚，但我們通過努力實現(xiàn)了‘彎道超車’?！?

1、時間表

桓臺縣人民醫(yī)院全面開始DIP支付方式改革是在2023年6月，一開始就表現(xiàn)出了蓄勢待發(fā)的狀態(tài)。

醫(yī)院成立運營管理辦公室（以下簡稱“運管辦”），專門負責推進改革進程。原來只負責醫(yī)保政策上傳下達的醫(yī)?？疲芸毂簧秊橐患壙剖?，配備執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責醫(yī)保工作。DIP改革工作也成為醫(yī)院黨委會、月度運營管理通報會的日常工作之一。

桓臺縣人民醫(yī)院外景

張奎國強調(diào)，老百姓看病最關(guān)注的是收費貴不貴？服務好不好？背后反映了價值醫(yī)療的三要素，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用和患者滿意度。這也是DIP支付方式變革的核心內(nèi)容?；诖?，他提出這次改革的“一個方向、兩個目標”，即堅持價值醫(yī)療的方向，努力實現(xiàn)降低醫(yī)療費用和提高服務水平的目標。

以此為基礎(chǔ)，運管辦啟動了規(guī)劃表的編制工作。設立了階段性目標、中長期目標和遠期目標。其中的階段性目標要求盡快完成?！拔覀兿Ｍㄟ^集中有力的措施，盡快出成效，也堅定全院改革的信心?！睆埧鼑f。

運管辦設定了兩個階段性目標，一個是具體的費用控制目標，一個是短期增值目標。每個目標又被進一步細化成多個指向更明確的子目標。

以具體費用控制目標為例，運管辦將其細化為：降低不可收費耗材比例、降低辦公費用等關(guān)鍵目標。針對每一個目標，均詳細列出了可供選擇的策略方案。

在推進過程中，運管辦人員注意到，對于不可收費耗材的管理，以往各科室采用隨用隨領(lǐng)的方式，缺乏專門的記賬和管理人員，使用量難以準確統(tǒng)計。通過將總體目標拆分成具體的小目標，可以更清晰地識別每個環(huán)節(jié)中可能存在的問題與不足之處，進而實施有針對性的改進措施。這是運管辦的經(jīng)驗之談。

為了確保目標的達成，運管辦還加強了時間管理。比如，2023年7月底以前，對醫(yī)保基金使用情況開展全面自查自糾，確保門診慢病目錄藥品實現(xiàn)集采化替代，并逐步推進日間手術(shù)工作。2023年10月底以前，對集采藥品實施量化管理，按照原研藥與集采藥3:7的比例進行精準調(diào)控，同時加強對關(guān)鍵科室、關(guān)鍵手術(shù)、關(guān)鍵耗材的使用管理。2023年11月以后，全面推進臨床路徑建設，對科室臨床路徑、日間手術(shù)、RW（相對權(quán)重）增量等工作實施月度即時獎勵機制，以此促進醫(yī)療服務質(zhì)量的持續(xù)提升。

有了時間表，相當于有了路線圖，一旦各關(guān)鍵結(jié)果全部完成，實現(xiàn)最終目標便指日可待。運管辦總結(jié)，人員認知提升、收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整以及科室績效考核，是這次改革中的3大關(guān)鍵結(jié)果，也是3大難點。

2、認可度

和大多數(shù)醫(yī)院相類似，桓臺縣人民醫(yī)院在改革之初也遇到了醫(yī)務人員對DIP支付模式理解不足、適應性不強的問題。

桓臺縣人民醫(yī)院用3個月的時間集中開展一系列關(guān)于DIP理論知識的學習、培訓。一共召開25次院黨委會、13次桓醫(yī)學習論壇、10場月度通報會，力爭盡快讓全院職工以積極的心態(tài)投入到DIP改革浪潮之中。

在此過程中，張奎國發(fā)現(xiàn)，最突出的問題是，絕大多數(shù)科室尚未形成成本管控的意識。

比如，透析室2023年引進了一批進口透析機，醫(yī)療服務能力顯著提升，患者量也隨之增加。但年底一算賬才發(fā)現(xiàn)，科室效益并沒有增加。因為進口設備需要使用進口耗材，導致當年耗材支出增加了100多萬元。此外，有的科室在設備采購時缺乏長遠規(guī)劃，導致設備購置后使用頻率低。還有在設備選購過程中忽視性價比，盲目追求高價位設備等現(xiàn)象時有發(fā)生。

張奎國指出，支付方式改革的目標，不僅僅是控制醫(yī)療費用的不合理增長，更在于確保診療質(zhì)量的持續(xù)提升，這是改革的難點。為此，運管辦逐步在各科室開展臨床路徑建設?！芭R床路徑是一種醫(yī)療質(zhì)量管理，也是一種財務預算管理?！?

以闌尾炎為例，具體來說，抽取在特定時間段內(nèi)治療費用處于正常區(qū)間的闌尾炎患者的治療數(shù)據(jù)，將其中的治療費用根據(jù)藥品、耗材、醫(yī)療服務等進行細化分類，并提交到各相關(guān)部門進行審核。藥品、耗材分別由藥學部和醫(yī)務科、衛(wèi)材辦審核，護理能級由護理部審核，麻醉費用則由麻醉科負責審核。綜合各方意見之后，給闌尾炎制定一個相對合理的臨床路徑。

這樣一來，大家可以看到，某個病種的治療成本包括哪些方面，也可以審查自己在治療各環(huán)節(jié)中是否存在不合理的行為。

在充分征求臨床科室意見的基礎(chǔ)上，桓臺縣人民醫(yī)院制定并實施了《臨床路徑考核實施方案》，進一步運用大數(shù)據(jù)建模技術(shù)，對病種診療質(zhì)量與安全、平均住院日、藥品耗材成本進行全面優(yōu)化。

一段時間之后，各科室主任及護士長逐步具備了成本意識，部分科室還主動優(yōu)化路徑、流程，提升運營效率。比如，醫(yī)學影像科將檢查預約精準到30分鐘以內(nèi)，如今超聲、CT、磁共振等影像檢查在當天就能實現(xiàn)預約、檢查、出具報告的一系列服務。

給全院帶來最顯著的變化則是一系列服務流程的優(yōu)化與再造。

過去，患者看病、交費、拿藥要樓上樓下跑?，F(xiàn)在，桓臺縣人民醫(yī)院門診全部實現(xiàn)診間結(jié)算，患者在門診診室內(nèi)即可通過微信、支付寶、電子健康碼等多種便捷方式完成費用結(jié)算和報銷，進而直接進行取藥、化驗、檢查等后續(xù)環(huán)節(jié)，無需再去收款窗口等候交費。目前醫(yī)院門診量每天2000人次左右，收款處、門診藥房的排隊現(xiàn)象已基本得到改善。

接下來，計劃將收費窗口整合到一站式服務窗口體系，以前的收費人員成為服務人員。比如，指導患者完成自助服務流程，為行動不便的患者提供共享輪椅等便捷設施。

桓臺縣人民醫(yī)院還對住院患者推行一站式床旁結(jié)算服務，在病區(qū)護士站即可實現(xiàn)入院、繳費、出院結(jié)算等。床旁辦理入院率、出院率都已經(jīng)達到90%以上。住院處只設一個窗口，負責急診患者、外地患者等的業(yè)務辦理。運管辦計劃在接下來的半年時間里，逐步推進門診、住院處的優(yōu)化升級，直至功能弱化、取消。如此一來，又可以節(jié)約人力成本支出。

3、調(diào)結(jié)構(gòu)

DIP支付方式改革的核心在于有效減輕人民群眾醫(yī)療費用負擔，同時持續(xù)提升醫(yī)療服務水平。這要求醫(yī)院積極調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減少對藥品和耗材的依賴，提高醫(yī)療服務收入占比。

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桓臺縣人民醫(yī)院的藥耗占比一度達到45%。對此，醫(yī)院制定了《全面實行競爭性談判實施方案》，通過與藥企的競爭性談判，推動包括注射器、輸液器在內(nèi)的低值耗材，以及生理鹽水、葡萄糖注射液等基礎(chǔ)性大液體價格的降低。

為了解決過度用藥問題，桓臺縣人民醫(yī)院制定了《關(guān)于加強合理用藥管理的實施方案》，切實加強藥事管理、處方點評以及考核獎懲機制，推進抗菌藥物的合理使用，以及基本藥物、集采藥品的臨床應用，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

醫(yī)生處方環(huán)節(jié)，都會經(jīng)過兩個“關(guān)卡”的審核。第一關(guān)是醫(yī)院的合理用藥系統(tǒng)。以慢病管理門診為例，每一個慢病病種都有專門的藥品數(shù)據(jù)庫。假如一個心臟病患者沒有糖尿病，但想開治療糖尿病的藥品，是開不出來的。

有的患者會自己提出增加藥物劑量的請求，合理用藥系統(tǒng)會根據(jù)病情和藥品說明嚴格審核劑量，超出標準的用藥要求，都將不予開具處方。第二關(guān)是醫(yī)保管理系統(tǒng)。比如患者半月前開了一個月的藥量，現(xiàn)在又提出開藥申請，醫(yī)保管理系統(tǒng)會自動提示藥品尚未用完。

與2023年1～8月相比，今年醫(yī)院抗菌藥物使用強度為31.12DDDS（用藥頻度），下降38.9%。張奎國希望，通過堅持不懈地努力，讓合理用藥成為全院醫(yī)務人員的自覺行動和職業(yè)素養(yǎng)。

與此同時，桓臺縣人民醫(yī)院鼓勵開展對學科發(fā)展有利的新技術(shù)，不考核醫(yī)保盈虧，讓科室團隊沒有后顧之憂。其成效在2023年國家衛(wèi)生健康委的考核成績中得到了體現(xiàn)。醫(yī)院三級手術(shù)占比分值接近滿分，CMI值（病例組合指數(shù)）達到了歷史最高的0.85。這也意味著當?shù)乩习傩漳軌蛟谧约议T口享受到更加高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

桓臺縣人民醫(yī)院還通過推行日間手術(shù)、加強預住院管理，提升醫(yī)療服務效率。

2023年7月起，桓臺縣人民醫(yī)院逐步開展多個病種的日間手術(shù)。43歲的汪先生（化名）成為受益者之一。他曾在外院查體時發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸多發(fā)息肉，2023年到桓臺縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科復查?？浦魅巫趫栽u估后認為，汪先生的結(jié)腸息肉符合醫(yī)院日間手術(shù)標準，當天就為他安排了手術(shù)。汪先生術(shù)后恢復理想，并于次日順利出院。他表示，之前因工作忙一直抽不出時間住院治療，這種無需長時間等待床位、住院費用較低的日間手術(shù)模式為他解決了這一難題。

今年，桓臺縣人民醫(yī)院日間手術(shù)量預計超過1000臺次，有效緩解了“住院難、住院貴”問題，還將這部分減少的收入轉(zhuǎn)化為群眾的福利。接下來，醫(yī)院計劃劃出一部分績效用于獎勵日間手術(shù)，明年再進一步加強質(zhì)控工作。

近年來，國家大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。其在臨床中的運用能增強患者的療效和生活質(zhì)量。今年7月，桓臺縣人民醫(yī)院中醫(yī)適宜技術(shù)開始起步，到8月時業(yè)務量翻了兩番，9月又比8月翻了一番。

以胸外科為例，圍術(shù)期焦慮、術(shù)后切口疼痛和胃腸功能紊亂等是胸外科患者術(shù)后常見癥狀。今年7月中旬，胸外科與中醫(yī)科緊密協(xié)作，共同制定了促進圍手術(shù)期患者快速康復的綜合診療方案。該方案將中藥封包治療、中醫(yī)硬膏熱貼治療、穴位貼敷、紅外線治療等中醫(yī)適宜技術(shù)與加速康復外科理念相結(jié)合，有效減輕了患者的應激反應，加速了其術(shù)后功能的恢復。

與2023年1～9月相比，今年醫(yī)院門急診量同比增加14.51%，出院患者手術(shù)占比增加14.47%，微創(chuàng)手術(shù)占比增加5.60%。其中三級手術(shù)占比提升11.22%，位列全市區(qū)縣級醫(yī)院第一。同時，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)形成了以醫(yī)療服務為主，檢查檢驗為輔，藥品及耗材為補充的合理格局，其中醫(yī)療服務占比達43.51%，檢查檢驗占比為31.80%，藥品及耗材占比為24.69%。

4、積極性

如何將醫(yī)保盈虧與科室績效考核掛鉤，有效調(diào)動科室的積極性，也是一個需要深入探討和審慎處理的難點。

有的醫(yī)療機構(gòu)將科室的醫(yī)保虧損直接按比例扣減績效。運管辦負責人指出，這樣會帶來一個問題，就是導致科室不愿多收治患者?！伴L期來看，不利于改革的推動?！?

桓臺縣人民醫(yī)院的做法是對科室進行成本核算。手術(shù)治療性操作及護理服務收入全額納入核算，檢查檢驗按既定比例計入收入，而藥品、耗材等不計入收入范疇。醫(yī)保盈虧減半作為成本支出，再扣除人員經(jīng)費、不可計費耗材、辦公成本、設備折舊等，即可得出科室的實際盈虧。再將科室績效的20%與成本核算直接掛鉤，目前已試運行3個月。

從成本核算數(shù)據(jù)來看，初期有八九個科室虧損。截至今年9月，即第3個月，先前虧損的科室中已有部分實現(xiàn)了扭虧為盈。

以介入血管外科為例，該科室耗材使用量較大，連續(xù)兩個月績效被扣減了20%?？浦魅沃鲃犹岢鰧︶t(yī)療耗材進行招標的建議。其中，以深靜脈血栓患者植入的靜脈濾器為例，通過競爭性談判，介入血管外科的耗材費用降低約35%，科室的醫(yī)保虧損顯著減少。同時，血管介入科積極運用中醫(yī)適宜技術(shù)，如穴位貼敷等方法對深靜脈血栓患者進行中西醫(yī)結(jié)合治療，進一步提高治療效果。到第3個月時，科室所有人都沒有扣績效，甚至護理人員還得到了有史以來最高的績效。

“這無疑給其他科室樹立了一個榜樣。大家都能看到，績效不僅沒有因為改革而減少，反而增加了。”運管辦負責人表示。

在運管辦2023年6月制定的改革規(guī)劃表中，已實現(xiàn)的目標欄會被標成黃色。到今年9月，一眼望去，階段性目標和中長期目標已經(jīng)呈現(xiàn)出大片的黃色，只剩下兩三項正在推動的還是白色。“小試牛刀，初見成效?！边@是來自醫(yī)院領(lǐng)導的肯定。

運管辦接下來將著手實施遠期目標規(guī)劃?！艾F(xiàn)在比較難的是學科群的建設，需要大量投入，才能夠產(chǎn)生集群效應。在醫(yī)保形勢緊張的情況下，只能一步步來?！边\管辦負責人表示。

經(jīng)過這一年多的實踐，張奎國認為，醫(yī)保支付方式改革挑戰(zhàn)與機遇并存?；概_縣人民醫(yī)院憑借在運營管理上的努力，在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)了多個“第一”。

2023年藥品耗材收入降幅位列全市第一，次均門急診費用降幅位列全市區(qū)縣醫(yī)院第一，次均住院費用降幅位列全市區(qū)縣醫(yī)院第一。這些成績讓群眾享受到改革的紅利，也彰顯了醫(yī)院的公益性。同時，桓臺縣人民醫(yī)院的公立醫(yī)院績效考核28項指標都有了顯著改善和提升，體現(xiàn)了價值醫(yī)療的核心理念。

這個來之不易的局面，讓張奎國感受到集體的智慧、團結(jié)的力量。在職工表彰會上，他提出了“口碑坐標”的概念?！袄习傩盏目诒珳实刂赶蛎恳粋€人，每一個人的‘口碑坐標’聚點成面，就構(gòu)成了醫(yī)院的社會形象。我們每個人做得好，醫(yī)院的明天會更好?！?

作者：趙鑫娜